Kısırlık Nedir?

Kısırlık tanım olarak düzenli cinsel ilişkiye rağmen 1 yıl içinde gebe kalamamaktır. Toplumda kısırlık problemi ile karşılaşma oranı %15 civarındadır. Doğada gebe kalmanın verimliliği düşüktür. Daha önce çocuğu olan bir çiftin, gebe kalmak ile ilgili erkeğe ve kadına ait herhangi bir problemi olmadığı halde, düzenli ilişkiye rağmen her ay gebe kalma şansı ancak %25 civarındadır. Bir yılın sonunda toplumda çiftlerin %85’i gebe kalabilmekte, fakat %15’i infertilite (kısırlık) tanımı içine girmektedirler.

Genel olarak, kısır çiftlerin %40’ında erkeğe bağlı faktör sorumludur. %15 çiftde kadına ait yumurtlama, diğer %15 çiftte rahim-tüp ile ilgili problemler sorumlu olmaktadır. %30-40 çiftde hem erkeğe hem kadına ait problemler birlikte katkıda bulunmaktadırlar. %15 çiftde ise mevcut tanısal testler normal olup, görünür bir problem saptanamaktadır; bu duruma izah edilemeyen infertilite denir.

Kısır hastaların tanı ve özellikle tedavisinde son 10 yıl içinde baş döndürücü hızla gelişmeler elde edilmiştir. Tüp bebek ve ilgili tekniklerde sağlanan gelişmeler ile daha önce ümitsiz olan çoğu çifte günümüzde çocuk sahibi olma şansı doğmuştur.

İnsanda ilk tüp bebek (Louis Brown) 1978’de dünyaya gelmiştir. 1992’de menideki sperm kullanılarak yapılan mikroenjeksiyon sonrası ilk gebelik rapor edilmiştir. Menide hiç sperm olmaması olarak tanımlanan azospermi olgularında, testisden sperm elde edilerek (TESE) mikroenjeksiyon sonrasında ilk gebelik 1995’de bildirilmiştir. Tıkayıcı olmayan azospermiye bağlı kısır olan çiftlerde, 1995 öncesi tek çocuk sahibi olma şansı evlat edinme iken, TESE’de sperm çıktığı takdirde %40-45’ler civarında gebe kalma şansı sunmak inanılması güç bir gelişmedir. Elbette bu konuda devam eden gerek temel gerekse de klinik çalışmalar, tüp bebek uygulamalarında kısa gelecekte başarı şansını arttıran yeni uygulamaların ortaya çıkmasını sağlayacaktır.

Mikroenjeksiyon, erkeğe bağlı kısırlık tedavisinde bir devrimdir. Mikroenjeksiyon, bir spermin bir yumurta içine yerleştirilmesi esasına dayanır. Sperm canlı olduğu takdirde, sperm şekli, hareketliliğinde olan sapmalar, mikroenjeksiyonda by-pass edilmekte ve önemini yitirmektedir.

Kısır çiftlerde tüp bebek uygulaması en son tedavi seçeneği olarak görülmelidir. Kısırlık nedenine göre değişmekle birlikte öncelikli olarak standard tedavi metodları denenmelidir. Standard tedavi metodları ile yanıt alınamıyan olgularda tüp bebek tercih edilmelidir. Bu bağlamda kadın yaşının son derece önemli olduğu hiç bir zaman göz ardı edilmemelidir. Bayan yaşına bağlı özellikle 38 yaş sonrasında gebe kalma potansiyeli azalmaktadır. İleri kadın yaşı varlığında tüp bebek dahil her türlü tedavide başarı şansı azalmaktadır. Bu nedenle, gebe kalmakta güçlük çeken çiftlere, uygun araştırma sonrası, tüp bebek öncesi tedavi seçenekleri ile başarı elde edilemiyor ise gecikmeden tüp bebek uygulamasına geçmelerini öneriyoruz.

Sonuç olarak, kısır çiftlerin çocuk sahibi olmaları yolunda tıpda büyük mesafeler kat edilmiştir. Tedavinin başarısını belirleyen en önemli unsur doğru tanı ve en etkin tedavinin seçilerek hızlı bir şeklide uygulanmasıdır.

Kısırlık Nedenleri

Kadına ait nedenler

1. Yumurtlama bozuklukları: Yumutlamanın hiç olmaması veya seyrek olması olarak tanımlanabilir. Olgularda hemen çoğu zaman adet görmeme veya seyrek adet görme (35 günden daha uzun aralıklarla adet görme) vardır. Yumurtlama bozukluğu başlıca dört ana grupda incelenebilir.

Birinci grupda yumurtalıkları uyaran hormonların eksikliği söz konusudur. Yumurtlatma tedavisine oldukça iyi yanıt gözlenir.

İkinci grupda polikistik over sendromlu (PCOS) olgular vardır. Adet görmeme veya seyrek adet görmeye ilaveten kadındaki androjen hormonu fazlalığı ile karakterize cilt değişiklikleri (tüylenmede artma, yağlı cilt, sivilce) gözlenir. Öncelikle hap, başarısız olunduğu takdirde iğne tedavisi uygulanır. Netice alınamaz ise hasta tüp bebek uygulamasına yönlendirilmelidir.

Üçüncü grup, çocuk sahibi olmak için tek şansın evlat edinme veya ülkemizde yasal olmayan yumurta bağışı olduğu erken menopoz olgularıdır. Bu olgularda, tüp bebek dahil, her türlü yumurtayı uyarıcı ilaç ve protokol başarısızdır. Bununla birlikte, erken menopoz olgularının bir kısmında (%10), ilk 5 yılda, yumurtalık fonksiyonunun geriye gelmesi söz konusu olabilir. Bu geriye gelmenin, hangi olguda ne zaman, beraberinde yumurtlama olup olmayacağı veya ne kadar süreceği konusunda öngörücü bir belirteç yoktur.

Dördüncü grup, prolaktin denilen süt salgılayıcı hormon fazlalığı ile karakterize durumdur. Prolaktin hormonu fazlalığında yumurtlama gerçekleşmez. Prolaktin düşürücü ilaç tedavisi ile yumurtlama çoğu olguda geriye gelir.

Sonuç olarak, sadece yumurtlama bozukluğuna bağlı kısırlıkta, ilaç tedavisi ile tatminkar neticeler elde edilebilinir. Bununla birlikte standard tedavi ile gebelik elde edilemiyen çiftler tüp bebeğe yönlendirilmelidir.

2. Tüp (kanal) tıkanıklığı ve/veya hasarı: Tüplerin kısmen veya tamamen tıkalı olması durumunda sperm ve yumurta'nın tüp içinde biraraya gelmesini engelleyerek döllenme ve buna bağlı gebeliği imkansız kılar.

Ayrıca değişik nedenlere bağlı her iki tarafta tüp-yumurtalık anatomik ilişkisini bozacak yapışıklık varlığında da kısırlık oluşur. Ülkemizde kadın üreme organları tüberkülozu (verem) da nadir olmayacak sıklıkta kısırlığa neden olmaktadır; bu durumda tek şans tüp bebektir.

Rahim içi yapışıklıklar da kısırlık nedeni olabilmektedir. Geçirilmiş kürtaj, rahim ameliyatı veya verem sonrası rahim içi yapışıklıklar gelişebilmektedir. Tüp bebek uygulamasından önce rahim içinin normal olarak görüntülenmesi çok önem arz eder; bu nedenle rahim tüp filmi veya çoğu zaman ofis histeroskopisi ile değerlendirme yapılır. Ofis histeroskopisi esnasında saptamabilecek normalin dışında durumlarda (rahim içi yapışıklık, polip, myom, veya doğuştan olan perde-septum) aynı anda cerrahi ile düzeltme sağlanabilmektedir.

Erkeğe ait nedenler:

Erkek üreme sağlığını hormonlar, sperm üretimi, sperm kanallarında spermin taşınması ve cinsel fonksiyonlar etkiler. Bunlardan herhangi birindeki bozukluk infertiliteye neden olur.

Testis Tümörleri

Testis tümörü nedeni ile tedavi gören erkeklerde infertilite sık görülür. Kemoterapi için kullanılan ilaçlar ve radyoterapi sperm üretimini olumsuz etkiler. Bu vakalardan tedavi öncesinde alınan sperm örnekleri dondurularak saklanır.

Testiküler Travma (yaralanma)
Testislerde meydana gelen yaralanmalar infertilite ile sonuçlanabilir. Travma sonrası testislerde bulunan Sertoli hücreleri kan dolaşımına karışarak antisperm antikorlarının oluşmasına ve infertiliteye yol açar.

Varikosel
Skrotumda testislerin etrafında oluşan varisli damarlardır. Genişlemiş venler erkeklerin %15’ inde görülür. Her varikoseli olan erkek infertil değildir fakat infertilite nedeni ile değerlendirilen erkeklerin yaklaşık üçte birinde varikosel vardır. Spermatik venlerin (damarların) kapakçıklarının olmaması veya çalışmaması nedeni ile kan geriye doğru kaçarak göllenir. Vakaların %90’ında sol tarafta görülür.
Varikosel de kan akımının yavaşlamasına bağlı olarak skrotum da ısı artışı olur. Sol böbrek üstü bezinden gelen ters yöndeki kan akımı testislerin yüksek düzeyde toksik atıklara maruz kalmasına neden olarak, üreme hormonlarının dengesinin bozar ve  infertiliteye yol açar.

Muayene sırasında varikoselden şüphelenildiğinde Dopler Ultrasonografi incelemesi ile tanı kesinleştirilir.

Enfeksiyonlar

Üreme organlarındaki enfeksiyonlar infertiliteye yol açabilir. Gonore (bel soğukluğu), tüberküloz ve bazı bakteriyel enfeksiyonlar sırasında meydana gelen iltihabi reaksiyonlar üreme kanallarında tıkanıklıklara yol açar. Bakteriyel enfeksiyonlar sperm hareketini bozarak ve gelişmekte olan sperm hücrelerine zarar vererek infertiliteye neden olabilir.

Kabakulak özellikle geç yaşta geçirildiğinde testis tutulumu görülür ve seminifer tübüllerde kalıcı hasar oluşur. Cinsel temas yolu ile bulaşan ve oldukça yaygın olarak görülen klamidya, mikoplazma ve üreoplazma enfeksiyonları da sperm kalitesine bozarak infertiliteye neden olabilir. Bu enfeksiyonların erken tanı ve tedavisi önemlidir.

Üreme Kanallarında Tıkanıklık

Üreme kanallarında meydan gelen tıkanıklıklar spermin dışarı çıkışını engeller. Enfeksiyonlar, yaralanmalar, cerrahi işlemler kanallarda tıkanıklıklara neden olabilir. Bazı erkeklerde ise kanallar doğuştan yoktur. Her iki tarafta da tam tıkanıklığın olduğu durumlarda menide hiç sperm bulunmaz. Bu vakalarda FSH düzeyleri normaldir.

Retrograd Ejakülasyon (Geriye Boşalma)

Ejakülasyon (boşalma) sırasında meninin mesaneye doğru geriye akmasıdır. Bu vakalarda boşalma sırasında bazen çok az meni dışarı akar bazen hiç akmaz. Bu durum diabet (şeker hastalığı), multiple skleroz, mesane boynu yaralanmaları ve prostat ameliyatları sonrasında veya hipertansiyon (yüksek tansiyon) ve depresyon tedavisinde kullanılan bazı ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu vakalardan alınan idrar örneklerinden spermler ayrıştırılarak aşılama yapılabilir.

Nörojenik (Sinir Sistemine ait) Nedenler

Omurilik zedelenmeleri; ejakülasyonun olmamasına, ereksiyon (sertleşme) problemlerine, cinsel ilişkinin gerçekleşmemesine ve sperm üretiminin azalmasına neden olur. Elektrik uyarı ile bu vakalarda ejakülasyon gerçekleştirilebilir.

Cinsel Fonksiyon Bozuklukları
İmpotans, erken veya geç ejakülasyon gibi boşalma problemleri erkek infertilitesi değerlendirilirken mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

Erkek İnfertilitesinde Rol Oynayan Risk Faktörleri

Çevresel faktörler ve yaşam tarzı üreme sağlığını etkiler;
- Sigara sperm sayısını, hareketini ve yapısını olumsuz etkiler. Sigara içen erkeklerin eşlerinde düşük ihtimalinin arttığı belirlenmiştir.
- Alkol impotans ve sperm üretiminin bozulmasına neden olur. Kronik alkolizm vakalarında testisler küçülür, testosteron üretimi bozulur.
- Uyuşturucu maddeler sperm kalitesini ve üretimini olumsuz etkiler. Bu maddeler hormonal dengesizliklere de yol açar.
- İlaçlar birçok hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçlar sperm üretimini olumsuz etkiler, bu etki geçicidir. Antibiyotiklerin birçoğu, parazit ilaçları, depresyon,  mide ülseri, hipertansiyon ve alerjik hastalıkların tedavisinde kullanılan bazı ilaçların erkek üreme sağlığını olumsuz etkilediği gösterilmiştir.

- Kemoterapi kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar sperm üretimine zarar verir. Bu ilaçların bir kısmının etkisi kalıcı olabilir. Kemoterapi öncesinde bu hastalardan ileride kullanılmak üzere sperm örnekleri alınarak dondurulabilir.
- Radyasyon testislerde sperm üreten hücreler radyasyona çok duyarlıdır. Meydana gelen hasarın derecesi ve kalıcılığı radyasyon dozuna bağlıdır. Radyoterapi gören hastalarda sperm üretimi 3-5 yıl içinde tekrar başlayabilir.
- Yüksek ısı özellikle sauna ve sıcak su banyoları sperm üretimini olumsuz etkiler.
- Haşere ilaçları da sperm üretimini olumsuz etkiler.

İzah edilemeyen kısırlık:

Çiftde uygun tanısal değerlendirme sonrası bir neden bulunamaz. Bu olgularda kadın yaşı, kısırlık süresi göz önünde bulundurmak koşulu ile en fazla 4 yumurtlama ve aşılama uygulaması ile netice alınmadığı takdirde tüp bebek/mikroenjeksiyon uygulaması önerilmektedir.                                                                                                                             

MICROTESE, MESA, TESA, PESE

Mikroskopik TESE
Mikroskop altında yapılan bu işlemde sperm bulma ihtimal çok daha yükselmekte ve testis dokusuna minimal hasar verilmektedir.

MESA işlemi nasıl uygulanır ?
MESA işlemi kanalları tıkalı olan erkeklere uygulanır. Bu hastalardan mikrocerrahi ile sperm elde edilir. MESA işlemi lokal anestezi altında uygulanır ve erkekcinsel sağlığına olumsuz bir etkisi yoktur.

TESE işlemi nasıl uygulanır ?
Lokal anestezi altında uygulanan bu işlem ile testisin farklı bölgelerinden küçük doku parçaları alınır. Bu parçalardan özel yöntemler ile ayrıştırılarak elde edilen sperm hücreleri ile mikroenjeksiyon işlemi gerçekleştirilir. Bu işlemin erkek cinsel sağlığına olumsuz bir etkisi yoktur. TESE işlemi menisinde hiç spermi olmayan vakalar dışında menisinde hiç normal yapıda veya canlı spermi olmayan vakaların tedavisinde de uygulanabilir.

MESA ve TESE işlemleri ile alınan spermler kullanılarak yapılan mikroenjeksiyon uygulamaları ile anormal bebek doğma riski fazla mıdır ?
Bugüne kadar yapılan çalışmalarda bu işlemler sonrasında elde edilen gebeliklerden doğan bebeklerde bir anomali artışı rapor edilmemektedir.

PESA İşlemi
Bu işlemde sperm erkek üreme kanallarından özel bir iğne yardımı ile aspire edilir. Lokal anestezi altında yapılabilen bir işlemdir.
MESA, TESE ve PESA işlemleri ile alınan spermler kullanılarak yapılan mikroenjeksiyon uygulamaları sonrasında elde edilen gebeliklerden doğan bebeklerde bir anomali artışı tespit edilmemiştir.
Sperm hücreleri laboratuvarda hazırlanır. Hareketsiz spermlere hücre içi metabolizmayı hızlandıran kimyasallarla hareketlilik kazandırılır ve böylelikle mikroenjeksiyonda canlı spermlerin kullanılması mümkün olur. Ayrıca olgunluğunu tamamlamamış sperm hücreleri mikroenjeksiyon işleminden önce laboratuvarda zenginleştirilmiş besiyerlerinde ve inkübatörler içinde bekletilerek olgunlaştırılır.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE BAŞARIYI ARTTIRAN FAKTÖRLER

Yardımla tomurcuklanma (assisted hatching) yöntemi nedir ?
Tüp bebek tedavisinde embriyoya uygulanan işlemlerden bir diğeri assisted hatching‘dir. Embriyonun etrafında "Zona Pellusida" adı verilen koruyucu bir zar bulunur. Embriyo rahim içine verildikten sonra bölünmeye ve büyümeye devam etmekte, belli bir boya erişince bu zarı yırtarak rahim içine tutunmaktadır. Embriyo transfer edilmeden önce, onu çevreleyen dış zarın mekanik olarak, asit tyrode kullanılarak veya lazer yardımı ile inceltilmesi, veya tüm olarak delinmesi işlemine Assisted Hatching denilmektedir. Bizim merkezimizde, uygulama süresi çok kısa, güvenilir ve kullanışlı bir teknik olan lazer yöntemi kullanılmaktadır. Bu işlem; embriyonun zarının kalın olması durumunda (15 mikronun üzeri), 35 yaş üstü kadınlarda, daha önceki uygulamalarda iyi embriyoların transferine rağmen gebelik gerçekleşmeyen vakalarda ve dondurulmuş embriyo transferinde uygulanmaktadır.

Lazer uygulamaları sadece ileri yaştaki kadınlardan elde edilen embriyolara mı yapılıyor?
Lazer kullanılarak yapılan yardımla tomurcuklanma uygulamaları kadın eşin yaşına bakılmaksızın yumurtanın etrafındaki zona tabakasının normalden kalın olduğu vakalarda ve birden fazla tüp bebek veya mikroenjeksiyon uygulamasına rağmen gebeliğin elde edilemediği vakalarda yapılır. Lazer yardımı ile tomurcuklanma uygulamaları ile üçüncü,dördüncü hattadokuzuncuuygulamasında gebe kalarak sağlıklı çocuk sahibi olan çok sayıda vaka vardır. Lazer, yardımla tomurcuklanma işleminin yanında embriyonun içindeki toksik atıkların temizlenerek anne adayına transfer edilen embriyoların kalitesinin iyileştirilmesinde de kullanılır.

Blastosist transferi nedir ?
Döllenen yumurta bölünerek 2. günde 2-4 hücreli hale gelir ve klasik tüp bebek uygulamalarında bu evredeki embriyo anne rahmine transfer edilir. Doğal yollardan elde edilen gebeliklerde ise embriyo rahme 5. günde balstosist adı verilen çok hücreli evrede ulaşır. Bu evredeki embriyonun rahme tutunabilme şansı daha yüksektir. Günümüzde geliştirilen özel besi yerleri ile embriyoları blastosist dönemine kadar geliştirmek mümkündür. Blastosist transferi ile gebelik oranlarının yükseldiği gösterilmiştir. Dünyada ilk kez Singapur’da uygulanmaya başlayan ardışık transfer uygulamasında ise anne adayına ikinci günde yapılan embriyo transferinin ardından kalan embriyolar özel besi yerleri içinde geliştirilmeye devam edilir ve blastosist evresine gelen embriyo elde edilebilirse 6. günde bir embriyo transferi daha yapılır. Ardışık transfer ile gebelik oranları anlamlı olarak yükselmekte ve balstosist transferi ile elde edilen gebeliklerde düşük oranı çok azalmaktadır.

Co-culture:
Bu grup hastalarda daha iyi embriyo gelişimini sağlamak için, sentetik besi solusyonları yerine rahim içi (endometrium) hücrelerden hazırlanan destekleyici bir kültür ortamı (ko-kültür) kullanılmaktadır. Adetin 20-23. günleri arasında rahimden biopsi yoluyla alınan hücreler laboratuvarda çoğaltılarak kültür ortamı hazırlanır ve embriyo gelişimi bu ortamda devam ettirilir. Bu yöntem ile embriyolar vücut içindekine benzer şekilde rahim dokusu üzerinde büyütülmekte ve ortamda bulunan büyüme faktörleri embriyo gelişimini desteklemektedir. Bu yöntem ile hastalarda önceki denemelerine göre daha iyi kalitede embriyo gelişimi sağlanmakta ve gebelik oranlarında artış gözlenmektedir.

INTRAUTERİN INSEMİNASYON (AŞILAMA)

Aşılama olarak da bilinen intrauterin inseminasyon tedavisi çocuğu olmayan çiftlere uygulanan en yaygın tedavilerden biridir. Aşılama tedavisi sperm sayısı, yapısı ve hareketliliği normalin altında olan hastalara uygulanır. Aşılama tedavisi uygulanmadan önce erkekten alınan meni örneği sayı, hareket, yapı ve antisperm antikorları yönünden detaylı olarak incelenir. Kadın eşin ise tüplerinin açık olup olmadığının değerlendirilmesi gereklidir.

Bu işlemden önce kadın eşin yumurtalıklarının uyarılması için ilaç kullanabilir. Bu uygulama ile çoğul gebelik ihtimali artar. Kadın eşe ilaç kullandığı süre içinde ultrasonografik incelemeler yapılarak yumurta gelişimi izlenir ve yumurtanın içinde bulunduğu folikül adı verilen kesenin çapı 18-20 mm’ye ulaştığında hCG enjeksiyonu (folikülün çatlamasını sağlayan iğne) yapılır. Bundan 34-38 saat sonra aşılama yapılır.

Uygulamanın yapılacağı gün erkekten alınan meni özel yöntemlerle hazırlanarak hareketliliği ve yapısı iyi olan spermlerden zenginleştirilir. Aşılama yapılırken meninin hazırlanmadan kullanılması sakıncalıdır. Bu durum kadında alerjik reaksiyonlara, enfeksiyonlara ve ağrıya neden olabilir. Hazırlanan örnek özel katater aracılığı ile anne adayının rahmine verilir.
Düzenli adet gören, tüpleri açık olan, endometriozis hastalığı olmayan ve 35 yaşın altında olan kadınlarda başarı daha yüksektir. Aşılama ile gebelik şansı her uygulamada % 15-20 civarındadır.

TÜP BEBEĞE DEVLET KATKISI

SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı mensubu hastalar hastanemize başvurduklarında yönetmelik çerçevesinde raporları düzenlenebilmekte ve ilaçları yazılabilmektedir.
Aşağıda yer alan açıklamalar 09.02.2005 tarihli mükerrer Resmi Gazetede yayımlanan 4 Sıra Nolu Bütçe Uygulama Talimatından alınmıştır.
10.3. Tüp Bebek Tedavisi
10.3.1. Tüp Bebek İçin Sevk Esasları
Kısırlık tedavisinde bir tedavi yöntemi olarak kabul edilen tüp bebek uygulamaları, 21/08/1987 tarihli ve 19551 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan “Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Yönetmeliği’ne göre Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış, kamu ve özel sektöre ait, üremeye yardımcı tedavi merkezlerinde yapılabilir. Tüp bebek uygulaması amacıyla bu merkezlere sevk yapılabilmesi ve tedavi giderlerinin ilgilinin kurumunca karşılanabilmesi için;
Evli olan memurun kendisinin ve/veya kanunen bakmakla yükümlü olduğu eşinin kısırlığa bağlı olarak tüp bebek tedavisi olması gerektiğinin, eğitim ve üniversite hastaneleri tarafından aşağıda belirtilen esaslara uygun olarak düzenlenecek resmi sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi gerekmektedir. Bu raporları düzenlemek üzere oluşturulacak resmi sağlık kurulunda, en az iki kadın hastalıkları ve doğum uzmanı ile bir üroloji uzmanının bulunması zorunludur.
İntrauterin inseminasyon (IUI) işlemi, resmi sağlık kurumlarında bir uygulama (siklus) başına en fazla toplam 1500 ünite dozu geçmemek kaydıyla gonadotropin kullanılmak üzere kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından yapılabilir. Hastanın yaşamı boyunca yapılacak IUI işlemlerinden en fazla üç uygulamada (siklus) kullanılacak toplam en fazla 4.500 ünite doz gonadotropin bedeli ödenir. Sağlık kurulu raporu ile belirlenmiş açıklanamayan infertilite vakalarında, en az üç kez intrauterin inseminasyon (IUI) işlemi yapılmadan, tüp bebek uygulamasına geçilemez.
Tüp bebek ve intrauterin inseminasyon uygulamalarında kullanılan ilaçlar hasta katılım payından muaf değildir.
Tüp bebek işlemi, hastanın 40 yaşına kadar olan yaşam süresi içerisinde en fazla üç uygulama (siklus) olmak üzere yapılabilir. Kullanılacak ilacın dozu (gonadotropin) üç uygulama için toplam en fazla 9.000 üniteyi aşamaz.

10.3.2. Tüp Bebek Tedavisine Başlama Kriterleri

A- Erkek faktörü:
Oligoastenospermi- azoospermi
En az 15 gün aralarla yapılan üç ayrı spermiyogramın hepsinde total motil sperm sayısının 5 milyondan az olması gereklidir. Motil sperm sayısı aşağıdaki formül ile hesaplanmalıdır.
Yıkama öncesi semen örneğinde; Volüm (ml) x konsantrasyon (sayı / ml) x motilite (%)

B- Kadın faktörü:

1- Tubal faktör
a) Bilateral tam tubal tıkanıklık saptanan, (ağır distal tübal hastalık, bilateral organik proksimal tübal tıkanıklık, bilateral bipolar tubal tıkanıklık veya tüp yokluğu olan olgular)
b) Ağır pelvik yapışıklık belirlenen,
c) Tübal cerrahi (laparoskopi veya açık cerrahi ile ) sonrasında bir yıl içinde gebe kalamayan,
olgulardır.
Bayan yaşı 38 ve üzerindeki olgularda; yukarıda belirtilen endikasyonların sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi kaydıyla, tübal cerrahi yapılmaksızın veya tübal cerrahi sonrası bir yıl beklemeksizin hasta doğrudan tüp bebek tedavisi için sevk edilebilir.

2- Endometriozis
Hafif ve orta derece endometriozis açıklanamayan infertilite, ileri evre (evre 3-4) endometriozis ise tübal patoloji gibi değerlendirilir. (Endometriozis cerrahisi tedavisinden sonra bir yıl medikal infertilite tedavisi uygulanmış olmasına rağmen gebeliğin sağlanamadığı durumlarda ve üç siklus OI ve IUI tedavisi sonrası gebelik elde edilemeyen endometriozis olgularında tüp bebek tedavisine ( IVF) başlanabilir.)
Bayan yaşı 38 ve üzerinde olan olgularda; yukarıda belirtilen endikasyonların sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi kaydıyla, herhangi bir bekleme süresi aranmaksızın doğrudan tüp bebek tedavisine başlanabilir.

3- Hormonal – Ovülatuar Bozukluklar
a) OligO – Anovulasyon,
b) DSÖ Grup I-II ovülatuar bozukluklarda veya hiperprolaktinemiye bağlı anovülasyonda standart tedaviye yanıtsızlık açıklanamayan infertilite gibi değerlendirilir.
Anovülasyon nedeni ile ovülasyon indüksiyonu için gonadotropin kullanımında, ilaveten intrauterin inseminasyon (IUI) işlemi yapma zorunluluğu yoktur. Hasta üç gonadotropin uygulaması ile (IUI olsun veya olmasın) gebe kalamıyor ise, bu durumun sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi kaydıyla tüp bebek tedavisi için sevk yapılabilir.
Bayan yaşı 38 ve üzerindeki olgularda; yukarıda belirtilen endikasyonların sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi kaydıyla, kontrollü overyan hiperstimülasyon COH+ IUI işlemleri yapılmaksızın hasta doğrudan tüp bebek tedavisi için sevk edilebilir.

C- Açıklanamayan İnfertilite:
Hem erkek, hem de kadının tetkiklerinin normal olmasına ve en az üç siklus IUI uygulanmasına rağmen üç yıl veya daha uzun süreli gebe kalamama halinde sağlık kurulu raporu ile tüp bebek tedavisine başlanabilir.

Bayan yaşı 38 ve üzerindeki olgularda; yukarıda belirtilen endikasyonların sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi kaydıyla, hasta beklemeksizin doğrudan tüp bebek tedavisi için sevk edilebilir.

10.3.4. Tüp Bebek Tedavisi İşlem Bedeli ve Ödeme Esasları
Tüp bebek tedavisi kapsamında yapılan işlemler aşağıda sıralanmış olup fiyatlara kullanılan her türlü sarf malzemesi dahildir. Tüp bebek işlemleri ile tüp bebek işlemi öncesi yapılan tetkik ve tahlil giderleri de bu Talimata ekli Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesindeki (EK-8) fiyatlar üzerinden faturalandırılır.

Ovülasyon indüksiyonu, oosit aspirasyonu, sperm- oosit hazırlanması ve inkübasyonu, embriyo transferi, ICSI (Mikro enjeksiyon), invaziv sperm elde etme yöntemleri, embriyo freeezing (1 yıla kadar) Ayrıca tüp bebek tedavisinde kullanılacak ilaçlar, bu Talimat eki ilaç listelerinde yer almak kaydıyla bu Talimatın 12.1 inci maddesinde belirlenen esaslara uygun olarak düzenlenecek resmi sağlık kurulu raporunda belirtilen dozları aşmayacak şekilde, üremeye yardımcı tedavi merkezinde tedaviyi yapacak uzman hekim tarafından reçete edilerek, hasta katılım payı alınmak suretiyle temin edilir.
Tüp bebek ve intrauterin inseminasyon ( IUI ) uygulamalarında kullanılan ilaçlar, hasta yatırılmadan ayaktan reçete edilir ve bu ilaçlar katılım payından muaf değildir.

Tüp bebek tedavisi için bu madde hükümlerine uygun olarak resmi veya özel üremeye yardımcı tedavi merkezlerine sevk edilen hastaların, tüp bebek kapsamında yapılan her türlü tıbbi işlemin kaydının tutulması ve tutulan kayıtların denetim esnasında ibrazı zorunludur. Bu kayıtların doğru ve sağlıklı bir şekilde tutulması ve muhafazası merkez sorumlusunun yükümlülüğündedir. Tüp bebek tedavisine ait giderlerin kurumlarca ödenebilmesi için ilgili hastaya tüp bebek tedavisi kapsamında uygulanan tıbbi işlemlerin yukarıda belirtilen bedeller üzerinden ücretlendirilerek, düzenlenecek faturalarda ayrı ayrı gösterilmesi ve bu işlemlere ait kayıtların tedaviyi yapan merkez sorumlusu tarafından tasdiklenmiş bir örneğinin fatura ekine konulması gerekir.

Tüp bebek tedavisi en fazla üç uygulama ile sınırlı tutulduğundan, yapılan her bir uygulamaya ait kayıtlar sağlık karnesinin ilgili bölümüne işlenir ve ilgilinin kurumu tarafından bu Talimatın 23.2 nci maddesi uyarınca ilgili adına tutulan sağlık dosyasına işlenmek suretiyle takibi yapılır.

Mikroenjeksiyon Nedir?

Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra döllenme safhasına geçilir. Döllenme standart tüp bebek (in vitro fertilizasyon; IVF) veya mikroenjeksiyon (intrasitoplazmik sperm injeksiyonu; ICSI) ile sağlanır. IVF ve ICSI’nin tek farkı dölleme safhasıdır; bunun dışında tüm basamaklar tamamıyla aynıdır. IVF görünür sperm problemi olmayan olgularda tercih edilir. ICSI ise sperm problemi olan ve izah edilemeyen infertilite olgularında tercih edilir. IVF’de yıkanan sperm yumurta yanına konur ve sperm kendisi döllemeyi gerçekleştirir. ICSI’de IVF’den farklı olarak öncelikle, yumurta etrafındaki hücreler eritilir ve bu şekilde yumurta mikroenjeksiyona hazır hale getirilir. Yumurta etrafındaki hücreler eritildikten sonra, yumurtanın olgunluğu değerlendirilir. Üç tip olgunlukta yumurta vardır: Metafaz-2 yumurta (olgun yumurta) (Şekil 1); Metafaz-1 yumurta (orta derecede olgun yumurta) (Şekil 2); Germinal-vezikül yumurta (olgun olmayan yumurta) (Şekil 3). Sadece metafaz-2 yumurtalara mikroenjeksiyon yapılır. Germinal vezikül yumurtalar kullanılamaz; Metafaz-1 yumurtaların ortalama %20’si metafaz-2 yumurtaya gün içinde dönüşebilir ve mikroenjeksiyon için kullanılabilir.

Şekil 1

Şekil 2

Şekil 3

Mikroenjeksiyonda bir sperm özel bir mikroskop altında bir yumurta içerisine yerleştirilir (Şekiller 4-7).

Şekil 4	Şekil 5
Şekil 6

Döllenen yumurtalar inkübatöre yerleştirilir.

Yumurtalıkların Uyarılması

Tedavinin ilk aşaması yeterli sayıda döllenme yeteneğine sahip yumurta elde edebilmektir. Bu amaçla yumurtalıklar çeşitli ilaçlar ile uyarılırlar. İnsanda ilk tüp bebek gebeliği, doğal bir adet döneminde elde edilmiş tek yumurta döllenmesi ile elde edilmiş olsa bile, birden fazla sayıda embriyo transfer edilmesi, başarı olasılığını arttırmaktadır. Gerektiği kadar fazla sayıda embriyo elde etmenin tek yolu gerektiği kadar fazla sayıda yumurta elde etmektir. Günümüzde dünyadaki hemen hemen tüp bebek merkezlerinde yumurtalıkların uyarılması uygulanmaktadır.

Ünitemizde her olguya, kendi özelliklerine göre, bireyselleştirilmiş, yumurta uyarım protokolu uygulanır.

GnRH ANALOĞU

GnRH analogları, yumurtalıkları uyarım protokollerinin çok önemli bir kısmını oluşturur. Bazı özel durumlarda protokole bir doğum kontrol hapı da eklenebilir.

A. LUCRİN

Üç protokol olarak kullanılabilinir: 1) Uzun protokol (luteal protokol); 2) Stop-protokol ve 3) Mikrodoz flare-up protokol.

1. Luteal long protokol: En sık kullanılan protokoldur. Adetin 21. günü (veya beklenen adetden bir hafta önce) başlanır. Günlük doz, aksi belirtilmediği takdirde, 10 Ünite’dir. Gonadotropin iğnelerine başlandığı gün, Lucrin dozu 5 Ünite’ye düşürülür. Günde bir kez, günün aynı zamanında, cilt altı olarak yapılır. Lucrin, Profasi/ Pregnyl gününe kadar devam edilir.

2. Stop-protokol: Özellikle kötü over yanıtı olan veya öngörülen hastalarda tercih edilir. Kötü over yanıtı olabilecek olan hastalar: 1) daha önceki tüp bebek uygulamasında 3’den az yumurta toplanmış ve/veya Pregnyl/Profasi gününde bakılan E2 düzeyi 500 pg/ml altında olan bayanlar; 2) 3. gün FSH değeri 10 IU/L üzerinde ve/veya E2 değeri 60 pg/ml üzeri olanlar; 3) ileri bayan yaşı (>39), tek over varlığı (daha önce diğer overin cerrahi olarak çıkartıldığı olgular), daha önce kist ameliyatı olan olgular, ileri evre endometriozis varlığı. Anılan bu durumlardan herhangi birisinin varlığında, ünitemiz, size stop-protokol kullanılmasını uygun görebilir.

Stop-protokolda adetin 21. günü (veya öngörülen adetden 7 gün önce) Lucrin günde-tek doz 10 Ünite, cilt altı olarak başlanır. Adetin 2.-4. günü sabah 08.30’da Hastanemize başvurarak kanda E2 ve vajinal ultrasonografi yapıldıktan sonra yüksek doz gonadotropin injeksiyonlarınıza (genellikle günde 6 veya 8 ampul) başlanır. Gonadotropin injeksiyonlarına başlandığı gün, bir daha kullanılmamak üzere, Lucrin kesilir. Günde 5 tozdan daha yüksek olan gonadotropin dozlamasında, sabah ve akşama bölme yapılır (örneğin günde 5 toz uygulamada, sabah 2 toz + 1 su, akşam 3 toz + 1 su; sabah injeksiyonu E2, LH için kan vermeden sonra).

Stop-Lucrin protokolunda gonadotropin injeksiyonu takibinde E2 ile birlikte daima LH takibi de beraberinde yapılır.

3. Mikrodoz flare-up protokolu: Stop-protokol’a benzer şekilde özellikle kötü over yanıtı olan veya öngörülen hastalarda tercih edilir. Bu protokolde, daima Lucrin öncesi, bir doğum kontrol hapı (örneğin Lo-ovral) kullanılır. Adetin başladığı gün 1. gün kabul edilecek olur ise, 3. gün günde tek doz Lo-ovral kullanılır. Lo-ovral kullanımı için hastanın sigara içmemesi ve yüksek tansiyon problemi olmaması gerekmektedir.

24. gün (Lo-ovral’in başlandığı gün 1. gün olarak kabul edilir ise), Anatolia Tüp Bebek Laboratuvar’ında sulandırılarak hazırlanmış olan Lucrin’e başlanır. Sulandırma sadece Anatolia Tüp Bebek Laboratuar’ında yapılır. Sulandırılmış Lucrin kullanılarak başlama dozu, sabah 10 Ünite, akşam 10 Ünite’dir. Lucrin kullanımı, çatlatıcı iğne Profasi/Pregnyl yapıldığı güne kadar devam edilir.

25. veya 26. gün (Lo-ovral’in başlandığı gün 1. gün olarak kabul edilir ise) bazal E2, LH bakılır (sabah 08.30-09.00; Androloji Ünitesi) ve aynı gün bazal ultrasonografi yapılır (6 No’lu oda, sabah 09.00-10.00). Mikrodoz flare-up protokolunda gonadotropin injeksiyonu takibinde E2 ile birlikte daima LH takibi de beraberinde yapılır. 26. gün yüksek doz gonadotropin injeksiyonlarına (genellikle günde 6 veya 8 ampul) başlanır. Günde 5 tozdan daha yüksek olan dozlamada, sabah ve akşama bölme yapılır (örneğin günde 5 toz uygulamada, sabah 2 toz + 1 su, akşam 3 toz + 1 su; sabah injeksiyonu E2, LH için kan vermeden sonra).

B. SUPRECUR / SUPREFACT

Uzun protokol (luteal long protokol): Adetin 21. günü (veya beklenen adetden bir hafta önce) başlanır. Doz günde 600 mikrogramdır. Suprecur’ün her bir pufu (burun fıs fısı) 150 mikrogramdır; dolayısıyla günde toplam 4 puff (6 saatde bir) kullanılmalıdır. Suprefact’ın her bir pufu 100 mikrogramdır; dolayısıyla günde toplam 6 puff (4 saatde bir) kullanılmalıdır.

Suprecur/Suprefact son enjeksiyon olan çatlatıcı iğne (Profasi veya Pregnyl) kullanılana dek devam edilir.

Suprecur/Suprefact mümkün olduğu ölçüde buzdolabında (buzluk değil) muhafaza edilmelidir. Her ne kadar oda sıcaklığında da muhafaza edilebilir ise de ışık ve ısıdan uzak muhafaza edilmelidir.

Suprecur/Suprefact kullanımına bağlı olarak sağlıklı bayanlarda ciddi ilaç yan etkisi bildirilmemiştir. Eğer herhangi bir yan etki hisseder iseniz, lütfen bizleri bilgilendiriniz. Açıldıktan sonra 30 günden fazla şişede kalan ilacı artık tekrar kullanmayınız. İlaç son kullanım tarihine de lütfen dikkat ediniz.

GONADOTROPİN İNJEKSİYONLARI

Gonal-F, Puregon, Metrodin-hp, Follegon, Menogon, Humegon ve Pergonal kullanılan gonadotropin iğnelerinin piyasa isimleridir. Bu iğneler çok sayıda follikül elde etmek için kullanılırlar. Etkinlik ve emniyetlilikleri aşağı yukarı benzerdir. Şu iğneler kalça içi injeksiyon (intramusküler) olarak yapılırlar: Menogon, Humegon ve Pergonal. Şu iğneler ise kalça içi injeksiyon yapılabildikleri gibi, cilt altı (subkütan) da yapılabilirler: Gonal-F, Puregon ve Metrodin-hp. Cilt altı yapılmasının etkinliği kalça içi yapılım ile benzerdir. Cilt altı yapılmasının avantajı, hastanın, bir sağlık görevlisine ihtiyaç duymaksızın, kendisinin veya eşinin injeksiyonu yapabilmesidir.

Yukarıda adı geçen tüm gonadotropin iğnelerinin en iyi muhafazası buzdolabında (buzluk değil; +4 °C’de) olur. Bununla birlikte, adı geçen tüm gonadotropin ampulleri oda sıcaklığında da uzun süre muhafaza edilebilirler. Oda sıcaklığında muhafazanın, özellikle sıcak havalarda ilacın bozulması ve etkinliğnin azalmasına neden olabileceğini unutmayınız.

İlk injeksiyon genellikle adetin 2.-4. günleri arası başlanır. Eğer ilk başlama hafta sonuna geliyor ise, hafta başı Pazartesi başlamanın (adetin 4-6. günü başlamanın) bir sakıncası yoktur (Suprecur/Suprefact veya Lucrin kullanımına bağlı esneklik nedeni ile).

Gonal-F, Metrodin-hp, Follegon, Menogon ve Humegon ampullerinin her birinin içinde 75 ünite FSH bulunur. Puregon ampulünün içinde ise 50 ünite FSH bulunur.

Aşağıda belirtilen gonadotropin iğnelerin bir kutusunda 1 ampul toz ve 1 ampul çözücü su bulunur: Gonal-F, Puregon, Metrodin-hp, Follegon ve Pergonal. Pergonal’in bir kutusunda 10 toz ve 10 çözücü su içeren formu da vardır. Humegon’un 1 kutusunda 10 ampul toz ve 10 ampul çözücü su bulunur. Menogon’un 1 kutusunda 5 ampul toz ve 5 ampul çözücü su bulunur.

Kas içi enjeksiyon için kalça üst-dış yanı tercih edilirken, cilt altı enjeksiyon için ön karın duvarı, veya uyluk ön kısmı (ön kısmının üçde bir orta kısmı) tercih edilir.

Gonadotropin kullanımın yan etkilerinden bir tanesi, yumurtaların aşırı uyarımına bağlı, overyan hiperstimülasyon sendromudur (OHSS). Bu durumda, vücudta aşırı su tutulması, buna bağlı kilo artışı olur. OHSS, gelişecek ise, embriyo transferinden sonra günler içinde ortaya çıkar.
OHSS ile ilgili aşağıda belirtilen bulgulardan bir veya daha fazlası görülebilir:

1. Karında aşırı şişlik hissi
2. Alt karın ağrısı: karında aşırı şişlik, gerginlik hissi ve ağrı (bir miktar, abartılı olmayan karında şişlik hissi ve ağrı normal olarak olabilir). Bazen beraberinde bulantı, kusma, ve/veya ishal olabilir.
3. Kilo alımı: İki ardışık günde ani, hızlı ve 1 kilodan fazla kilo artışı
4. İdrar çıktısı: Dikkati çeken idrar çıktısında azalma veya artma
5. Bulantı, her zamanki yemek ve içecekleri yiyememe veya içememe
6. Nefes darlığı

ANTAGONİST PROTOKOL

GnRH agonist ilaçlarından farklı olarak etkisi çok kısa sürede başlar. Cetrorelix ve Ganirelix adında iki ürün kullanılmaktadır. Tek doz ve çoklu doz uygulamaları vardır. Tekli dozun (3mg) LH yükselmesini önleme süresi 96 saattir. Eğer 3 mg doz sonrası 4 gün içinde Hcg verilmez ise günlük 0.25mg.lık ek dozlar yapılması gerekir. Çoklu doz protokolde ise GnRH antagonisti siklusun 7.gününde( gonadotropin eğer siklusun 2.gününde başlanır ise gonadotropin uygulamasının 5.gününde) 0.25 mg /gün başlanır ve her gün yapılarak Hcg gününe kadar devam edilir. Son zamanlarda, gerek çoklu doz gerekse de tek doz şemalarında , esneklik sağlanması için dominant folikül 14 mm çapa ulaştığında antagonist başlanması önerilmektedir.

Yumurtalık kanseri üzerine bir bilgi

Yumurtalık kanseri, kısır veya hiç doğurmamış bayanlarda daha sık görülür. Bazı geriye dönük çalışmalarda yumurtlatma ilaçlarının yumurtalık kanseri riskini arttırdığı bildirilmişse de, günümüzdeki mevcut bilgiler dahilinde bu şekilde ilaç kullanımının yumurtalık kanseri riskini arttırdığına dair neden-sonuç ilişkisi kesin olarak gösterilememiştir.

TAKİPDE KULLANILAN TESTLER

Kan testleri

Estradiol (E2)
Kanda E2 ölçümü yumurtalık fonksiyonu ve follikül gelişiminin çok iyi bir göstergesidir. Bu nedenle takip esnasında sıklıkla kanda E2 tetkiki yapılır. E2 bakılması için aç olunması gerekmemektedir,. İlk E2 adetin 2.-4. günleri ilk gonadotropin iğnesine başlamadan bakılır ve gerektiği kadar Ünite tarafınca planlanır.

Luteinize edici hormon (LH)
LH, beyinde pitüiter bezden salgılanan ve yumurtlamayı (ovulasyon) sağlayan bir hormondur. Stop-Lucrin ve mikrodoz flare-up protokollarında kanda , E2 ile birlikte LH seviyesine de daima birlikte bakılır.

Vajinal ultrasonografi

Kanda E2 ile birlikte kullanıldığında vajinal ultrasonografi, folliküler büyüme hakkında çok değerli bilgi verir. Vajinal ultrasonografi öncesi mesanenin tamamı ile boş olması arzu edilir.

HCG (PROFASI veya PREGNYL) İNJEKSİYONU

Kan E2 seviyesi 500 pg/ml üzerine çıktığında ve vajinal ultrasonografide 3 veya daha fazla 15-20 mm çapdan büyük follükül geliştiğinde, hCG injeksiyonu yapılır. Olgun yumurta elde etme şansı, en fazla, 15-20 mm çaplı folliküllerdendir. Profasi veya Pregnyl enjeksiyonu, yumurtaların son olgunlaşmasını sağlayarak döllenme için uygun hale dönüştürür. 15 mm çapdan küçük folliküllerden de, ihtimal düşük olmakla birlikte, olgun yumurta elde edilebilir.

Pregnyl ve Profasi, 5,000 ünite içeren toz ve çözücü su’dan oluşurlar. Profasi’nin bir kutusunda 1 toz ve 1 su bulunur. Pregnyl’in bir kutusunda 3 toz ve 3 su veya 1 toz ve 1 su vardır.

Pregnyl / Profasi’nin en iyi muhafazası buzdolabında (buzluk değil; +4 °C’de) olur. Bununla birlikte, her iki ilaç da oda sıcaklığında uzun süre muhafaza edilebilirler. Oda sıcaklığında muhafazanın, özellikle sıcak havalarda ilacın bozulması ve etkinliğinin azalmasına neden olabileceğini unutmayınız.

TEDAVİ PLANI DEĞİŞTİRİLMESİ

1. Yaklaşık %15 olguda, tedavi, hCG (Pregnyl veya Profasi) verilmeden iptal edilir. Tedavi iptalinin en önemli nedeni yetersiz yumurtalık yanıtıdır. 15 mm çapdan büyük 3 follükülden az follükül gelişmesi ve/veya yetersiz E2 yanıtı en sık iptal nedenleridir. Böyle bir durumda, bir sonraki tedavi ayında, ilaç protokolunda değişiklik yapılabilir ve mikrodoz flare-up/stop-protokol tercih edilebilir ve gonadotropin dozu arttırılabilir. Böyle bir durumda doktorunuz size detaylı olarak durum bilgilendirmesi yapacaktır.
2. Bazı olgularda gonadotropin iğnesine başlamadan önce GnRH analoğu ile arzu edilen tam baskılanma sağlanmayabilir (E2 yüksek ve/veya yumurtalık kisti olabilir). Böyle bir durumda Ünitemiz, o ay için iptal kararı alabilir ve bir sonraki ay doğum kontrol hap eklenmesini uygun görebilir. Alternatif olarak, kistin vajinal ultrasonografi eşliğinde aspirasyonu ve/veya gonadotropine başlamadan önce GnRH analog süresinin uzatılmasını uygun görebilir.
3. Bazen, E2 aşırı yükselebilir (4,000-5,000 pg/ml üzeri durumlar) ki bu arzu edilmeyen overyan hiperstimülasyon sendromu (OHSS) riskini arttırabilir. Böyle bir durumda, drift denilen, iğne (gonadotropin) yapmaksızın, günlük E2 ve ultrasonografi ile takip edilir. E2 bu şekilde takip sonrası düştüğünde (genellikle 5,000 pg/ml altı) hCG (Profasi veya Pregnyl) verilir ve yumurta toplama işlemi planlanır.

Yumurta Toplama

Ovulasyon uyarımı ile belirli büyüklüğe ulaşmış folliküller (ultrasonografide gözlenen içi sıvı dolu yumurta içeren yapılar) elde edildiğinde, çatlatıcı iğne (hCG; Profasi veya Pregnyl) yapılır ve 36 saat sonrasında yumurta toplama işlemi uygulanır.

Günümüzde yumurta toplama işlemi daima vajinal ultrasonografi eşliğinde yapılır. Hasta jinekolojik muayene pozisiyonunda yatar iken, üzeri steril örtüler ile örtülür, spekulum uygulaması sonrası vajinal lokal saha temizliği uygulanır. Yumurta toplama işlemi için damar yolundan ağrı kesici ve sakinleştirici ilaç ve rahim ağzına (serviks) lokal anestezi yapılır. Ağrı eşiği çok düşük olan bayanlar, arzu ederler ise yumurta toplama işlemi genel anestezi altında da yapılabilir. Ardından vajinal ultrasonografiye geçilir. Vajinal ultrasonografi üzerinde bulunan kılavuz içinden geçirilen bir iğne ile overlere ulaşılır. Her bir folliküle teker teker girilerek içeriği özel bir aspiratör yardımı ile ısıtılmış steril bir tüpe boşaltılır. Tüp içeriği hemen laboratuara geçirilerek yumurta içerip içermediği mikroskop altında incelenir. Bazen, follükülden ilk çekmede (aspirasyon) yumurta elde edilemez ise, follükül içi özel bir sıvı ile yıkanır ve kalmış olabilecek yumurta alınmaya çalışılır. Bu şekilde tüm folliküler içinden yumurta toplanmasına çalışılır.

Yumurta toplama işlemi yaklaşık 15-20 dakika sürer. Bir saat istirahat sonrası, hasta evine gidebilir. Eğer bay arzu eder ise, yumurta toplama işlemi esnasında eşine refakat edebilir.

Oosit toplama işleminin komplikasyon oranı çok düşüktür. En sık karşılaşılan komplikasyon vajen duvarından iğnenin girdiği yerden olabilecek kanamadır ki bu hemen daima basit tamponaj ile kontrol edilir. Enfeksiyon oranı ise ihmal edilebilecek düzeydedir.

Genel olarak lokal anestezi altında yumurta toplama, hastalar tarafınca çok iyi tolere edilen emniyetli bir işlemdir.

YUMURTA TOPLAMA İŞLEMİ ÖNCESİ

Yumurta toplama öncesi aşağıdaki hususlara uymaya özen gösteriniz:

1. Aspirin veya benzeri (Apranax vs) ilaçlar kullanmayınız. Bu tür ilaçlar pıhtılaşmayı etkileyerek, işlem esnasında kanama riskini arttırabilirler.
2. Genel anestezi çok nadir durumlarda kullanılırsa da, yine de hazırlıklı olmak için, işlemden 1 gece öncesi saat 24.00’den sonra ağızdan hiç bir şey almamak (yemek ve içecek) gerekir.
3. Kıymetli eşyalarınızı (mücevher, para, kredi kart, vs) evde bırakınız; evlilik yüzüğünüz kalabilir.

YUMURTA TOPLAMA İŞLEMİ SONRASI

Genellikle bir saat sonrasında hasta hastaneden ayrılabilir ve 24 saat evde istirahat etmesi istenir. Aşağıdaki hususlara dikkat etmek gerekir:

1. 24 saat içinde araba kullanmayınız ve işinize başlamayınız.
2. Evde istirahat ediniz; hareket (ekzersiz) için kendi sınırınızı kendiniz çiziniz.
3. Yiyecek ve içecekde herhangi bir sınırlama yoktur; sigara ve alkol kullanmayınız.
4. Duş, banyo 24 saatden sonra alınabilir.
5. Cinsel ilişkide bulunmayınız.
6. Parasetomol (Parol) benzeri ağrı kesici kullanılabilir.
7. Progesteron (Proluton) kullanmaya yumurta toplama işleminden 1 gün sonra başlayacaksınız. Progesteron kullanmaya gebelik testi yaptırdığınız güne dek devam edeceksiniz. Gebelik testi sonucuna göre, doktorunuz devamı veya kesilmesi konusunda sizi bilgilendirecektir. Gebelik oluştuğunda, progesteron 10-12 gebelik haftasına dek devam edilir. Gebelik olmaz ise kesilir.
8. Aşağıda anılan durumlardan herhangi birisi olur ise saatden bağımsız olarak size verilen acil numaradan doktorunuzu arayınız:
a. Ölçmekle 38 °C’den yüksek ateş
b. Aşırı vajinal kanama (bir miktar kanama olması normaldir)
c. Çok şiddetli ve devam eden ağrı (bir miktar ağrı olması normaldir)
d. Ardışık iki günde 1 kilodan fazla kilo artışı
e. İşlemden 8-10 saat sonrasında, artan ağrı ile birlikte, idrar yapamama                  

Döllenme (Fertilizasyon)

Mikroenjeksiyonu takiben 16. saatte yapılan mikroskobik değerlendirme ile başarıyla döllenen yumurtalar diğer yumurtalardan ayrılır. Başarı ile döllenen yumurtalar mikroskop altında iki çekirdek (2PN) oluşturdukları gözlenir.

Şekil 1

Döllenme işleminin gerçekleşmediği yumurtalarda çekirdek gözlenmez (0 çekirdek; 0 PN)

Şekil 2

Hatalı döllenen yumurtalar mikroskop ile yapılan değerlendirmede tek çekirdek (1 PN) (Şekil 3 ) ve ya üç çekirdek (3 PN) (Şekil 4) olarak ayırt edilirler.

Şekil 3

Şekil 4

Standart tüp bebek uygulaması sonrası ise ertesi gün 16. saatte yumurtayı çevreleyen hücreler mekanik olarak temizlendikten sonra yukarda belirtilen şekilde mikroskop yardımıyla değerlendirilir.

Embriyo Kalitesi

Embriyoların kalitesi döllenme sonrası bazı şekilsel (morfolojik) parametrelere göre değerlendirilir. Diğer bazı faktörler yanı sıra, transfer edilen embriyo kalitesi, gebe kalma şansını önemli ölçüde belirlemektedir. Bayan yaşı ve diğer bazı faktörlerin de embriyo kalitesi kadar gebelik için önemli olduğunu unutmamak gerekir. Her bir embriyo mikroskop altında değerlendirilerek embriyo kalitesi belirlenir. Her bir embriyo üç parametreye göre değerlendirilir:

1) Hücre sayısı;
2) Hücrelerin eşit büyüklükte olup olmaması;
3) "Fragmantasyon" varlığı ve bunun embriyo hacmine göre oransal yüzdesi.

Her bir embriyoda olabilecek hücre sayısı 1-12 arasıdır. Embriyoda hücre sayısı arttıkça, embriyonun o nisbette hızlı bölündüğü, dolayısıyla gebelik şansının en yüksek olduğu düşünülür. Yumurta toplama sonrası 3. günde, 6 veya daha fazla hücre sayısı varlığı iyi kaliteli embriyoyu gösterir. 4 veya daha az sayıda hücreli embryo transferi ile de, daha düşük şanslı da olsa, gebelik elde edilebilir.

Mükemmel kaliteli embriyoda hücrelerin büyüklükleri benzerdir ve fragmantasyon yoktur (Şekil 8). "Fragmantasyon", canlı olmayan hücre artıklarıdır. Fragmantasyon arttıkça, embriyo kalitesi (grade) düşer ve gebelik şansı azalır.

Ünitemizde kullanılan gradeleme şu şekildedir:

Grade 1	Hücreler eşit büyüklükte, fragmantasyon yok
Grade 2a	Hücreler eşit büyüklükte, %0-20 fragmantasyon var
Grade 2b	Hücreler eşit olmayan büyüklükte, fragmantasyon yok
Grade 2ab	Hücreler eşit olmayan büyüklükte, %0-20 fragmantasyon var
Grade 3	%30-50 fragmantasyon var
Grade 4	%50'nin üzerinde fragmantasyon var

Grade 1, 2, 3 embriyolar transfer edilebilir embriyolardır.

Grade 1	Grade 2a	Grade 2b
Grade 2ab	Grade 3	Grade 4

Embriyo kalitesinin gebelik başarısı için çok kaba bir gösterge olduğunu unutmamak gerekir. İyi kaliteli embriyo, her zaman için sağlıklı bir bebek için ideal genetik ve biokimyasal içeriği göstermeyebilir. Embriyo kalitesinin saatler içinde değişiklik gösterebileceğini de unutmamak gerekir. Bu nedenle hastalarımızın embriyo kalitesi üzerinde, gereğinden fazla durmamalarını (niçin grade 1 değil ama 2; niçin 8 hücre değil de 6 hücre gibi) öneriyoruz. Unutulmaması gereken husus, embriyo kalitesinin en önemli göstergesi olan sağlıklı bir çocuk elde edilmesidir.

Embriyo Transferi

Döllenen yumurtaya embriyo denir. Embriyo transferi çoğu zaman yumurta toplama işleminden 3 gün sonra yapılır. Bazı özel durumlarda, yumurta toplama işleminden 5 gün sonra transfer edilir (blastokist transferi).

Tüp bebekde transfer edilen embriyo sayısı ile klinik gebelik elde edilmesi arasında direkt bir ilişki vardır. Transfer edilen embriyo sayısı arttıkça gebelik şanı artmakta, bununla birlikte çoğul gebelik ornaı da atmaktadır. Çoğul gebeliklerde başta erken doğum olmakla birlikte çeşitli komplikasyonların oranı artmaktadır; bu nedenle amaç çoğul gebelik şansını arttırmadan, gebelik şansını en yüksek elde etmektdir. Çoğul gebelik riski nedeni ile çoğu Avrupa ülkseinde transfer edilen embriyo sayısı konusunda kanuni sınırlama vardır. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafınca transfer edilen embriyo sayısında sınırlama yoktur. Biz, Ünite’mizde kadın yaşı, embriyo kalitesi ve daha önce tüp bebek uygulama sayısına göre, hastanın da bilgisi dahilinde trasnfer edilecek embriyo sayısını belirliyoruz. Özellikle 35 yaşı altında iyi kaliteli 2 embriyo transfer etmekteyiz; bu hasta grubunda 3 embriyo transfer edilmesi, gebelik hızında ilave katkı sağlamaz iken, çoğul gebelik ornaını arttırmaktadır.

Bazı durumlarda 5. gün trasnfer (blastokist) transferi yapmaktayız. 3. günde en ez 3 adet Grade I embriyo (en iyi kalitede embriyo) varlığı durumunda, çifti bilgilendirerek, blastokist trasnferi tercih ediyoruz. 5. gün transferde 1-2 blastokist transferi tercih ediyoruz. Blastokist transferi ile elde edilen gebelik oranları , 3. gün transferi ile benzerdir. Blastoksit transferinin, 3. gün trasnferine göre avantajı, çoğul gebelik oranının daha düşük olmasıdır (1 en fazla 2 blastokist transfer edildiği için).

Embiyo transferi günü özel bir hazırlık yapmaya gerek yoktur. Embriyo transferi genellikle çok basit bir işlem olup, hazırlık dahil, ortalama 5 dakika sürer. Embriyo transferi için, önce bir spekulum vajene yerleştirilir, vajen ıslak bir gazlı bezle usulune uygun temizlendikten sonra özel kültür sıvısı ile rahim ağzı yıkanır. Embriyolog transfer edilecek embriyoları katetere yükleyerek laboratuardan getirir ve transfer gerçekleştirilir. Genellikle ağrısız bir işlem olsa da, nadiren hafif kramp tarzı ağrı olabilir. Anestezi hemen hiç gerekmez. Ünite’de 1 saatlik istirahat sonrası hasta eve dönebilir.

Yumurta toplama işleminden 14 gün sonra kanda gebelik testi (kanda beta-hCG) yapılır.

Gebelik Testi

Yumurta toplama işleminden 14 gün sonra kanda gebelik testi (kanda beta-hCG) yapılır. Adet ile uyumlu olduğu düşünülen kanama olmuş olsa da gebelik testi mutlaka yapılmalıdır, çünkü bazen gebelik oluştuğu halda embriyonun rahim içine yataklanamasına bağlı vajinal kanama olabilir. 14. gün, hafta sonuna denk gelir ise, pazartesinin beklenmesinin sakıncası yoktur.

Embriyo Dondurma

İnsan gametlerinin ve embriyolarının dondurulmasının, tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerinin uygulanmasında çok önemli bir yeri var. Tüp bebek uygulamalarında çoğul gebelik riskini en aza indirmek için genel yaklaşım; döllenmiş embriyolardan en fazla 3 embriyoyu anne rahmine transfer etmektir. Bu durumda akla gelen ilk soru, elde edilen fazla embriyoların ne şekilde değerlendirileceğidir. İşte bu aşamada; elde edilen fazla embriyoların dondurulması, hastaya hem ekonomik hem de psikolojik bir avantaj sağlamaktadır. Ayrıca dondurulan embriyolar çözdürülüp transfer edileceği zaman hasta pahalı, yorucu bir tedaviye tekrar girmemiş olacaktır. Embriyo dondurma işlemi yardımcı üreme yöntemleri uygulamalarında başarı şansını arttıran bir işlem olarak da değerlendirilmektedir.

Embriyo dondurma ve çözme işlemi, embriyolar kimyasal maddelerle (kriyoprotektan) dengelendikten sonra soğutulması ve -196 santigrad derecede sıvı nitrojen içinde depolanması, çözüldükten sonra da kriyoprotektan ortamından uzaklaştırılarak ileri gelişimi sağlamak için özel kültür ortamlarının içine alınmasıdır. Her iki işlem de çok dikkatli yapılmalıdır. Hücre yapısının korunabilmesi için hücrelerin düşük hızda su kaybetmeleri buna bağlı olarak da yavaş soğutma yöntemi ile dondurulmaları sağlanmalıdır.Çiftlerden izin belgesi alınarak dondurulan embriyolar, Türkiye'de 1997 yılında yürürlüğe giren bir yasa ile 3 yıl boyunca sıvı nitrojen içerisinde saklanabilmektedir.

Embriyolar hangi durumda dondurulur?

Embriyoların dondurulma işlemi; transfer için gerekli olan sayıdan daha fazla ve iyi kalitede embriyo elde edilmesi sonucunda yapılmaktadır. Transfer edilen embriyolar ile benzer kalitede en az 3-4 adet embriyonun daha mevcut olması durumunda dondurma işlemi gerçekleştirilir. Embriyolar genellikle 3. gün dondurulmaktadır. Dondurulan embriyolar, Sağlık Bakanlığı'nca yayınlanan yönetmelik gereğince 3 yılı geçmemek şartıyla saklanmaktadır.

Embriyo dondurmanın avantajları nelerdir?

• IVF (Tüp Bebek) uygulamalarında gebelik potansiyeli maksimuma çıkmakta ve normal kaliteli embriyoların boşa atılması engellenmektedir. Bu embriyo dondurulmasının en önemli avantajıdır. Kadınların yaklaşık % 50'sinde embriyolar dondurulabilecek kalitededir. Dondurulup-çözdürülmüş embriyo transferi ile elde edilen klinik gebelik ve canlı doğum oranları taze embriyo transferleri ile elde edilen oranlar kadar yüksektir.
• IVF için yapılan "yumurtaların uyarılması" aşamasının sonucunda oluşan, aşırı uyarılma sendromu gelişme riski olan kadınlarda, tüm embriyoların dondurularak daha sonra transfer edilmesi önerilmektedir.
• Endometrial polip, kötü endometrial gelişim, kırılma kanaması veya hastalık gibi embriyonun implantasyonunu (tutunmasını) bozabilecek problemlerle karşılaşıldığında embriyolar dondurularak daha sonra transfer edilebilir.
• Servikal (rahim ağzında) darlık gibi taze embriyonun transferi sırasında bir zorlukla karşılaşıldığında dondurma işlemi yapılabilir.
• Kanser kemoterapisi veya radyoterapisi öncesi embriyo dondurma işlemi uygulanabilir.

Embriyolar nasıl dondurulur ve çözdürülür?

Embriyolar iyi kalitede iseler her safhada (pronükleus, erken bölünme ve blastosist) dondurulabilir. Embriyolar ileri tarihlerde kadının rahmine transfer edilecek embriyo sayısına bağlı olarak bir veya daha fazla embriyo içeren gruplar halinde saklanır. Embriyo koruyucu bir sıvı içinde saklanır. Bu karışım plastik bir kap içine konur, özel olarak programlanabilen bir makine kullanılarak -196° C de düşük ısıda sıvı nitrojen içinde saklanır.
Embriyo çözdürme işlemi, oda sıcaklığında embriyoların sıvı nitrojen içinden çıkarılarak özel bir kültür ortamına aktarılması işlemidir. Karışım transfer zamanına kadar inkübatör (özel tanklar) içinde bekletilir.

Dondurulmuş embriyolar ne kadar süreyle saklanabilir?

Farklı ülkelerin, embriyoların dondurulma süresi için farklı düzenlemeleri vardır. Örneğin İngiltere için maksimum 10 yıldır, Türkiye'de ise sadece 3 yıldır.

Dondurma ve çözdürmenin canlılık oranı nedir?

İyi bir dondurma programından beklenen canlılık oranı % 75-80'dir. Embriyolardaki hasar saklanma sırasında değil de çözdürme işlemi sırasında oluşabilir. Dondurulmuş embriyolarla hem klinik hem de çiftler yakından ilgilenir.
Tüp Bebek Merkezleri, hastalarına her yıl hatırlatma mektubu gönderir. Bu mektupta seçenekler sunulur:
1. Saklanmaya devam edilmesi.
2. Embriyo transferinin yapılacağı tedavi siklusunun planlanması.
3. Saklanma işine son verilerek embriyoların yok edilmesi.
4. Embriyoları etik açıdan uygun çalışmalara aktarma.

Preimpantasyon genetik tanı (PGT)
Preimpantasyon Genetik Tanı (PGT), ailesinde genetik hastalıklar olan çiftlerin ya da uygulanan tedavilere cevap vermemiş interfil ailelerin tüp bebek yöntemi kullanılarak sağlıklı bebeğe kavuşmalarını sağlayan yeni bir genetik tanı yöntemidir. Bu teknikte çiftlerden elde edilen embriyolar tek tek incelenerek genetik olarak sağlıklı olan embriyolar anormal embriyolardan ayrılır ve anne adayına genetik olarak normal olduğu saptanan embriyolar transfer edilir. Bu sayede genetik bozukluğu olan çocuğa sahip olma riski yüksek olan çiftler için hamilelik en başından kontrol altına alınmış olur. IVF'de olumsuz sonuçların başlıca sebeplerinden biri kromozom anomalisi dolayısıyla meydana gelen düşüklerdir. Bu nedenle PGT, özellikle ileri yaştaki IVF hastalarına ait oositlerde C.1 gibi yüksek oranda kromozom anomalisine rastlanması sebebiyle ileri yaş anne adaylarına önerilmektedir. Ayrıca ülkemizde sıklıkla görülen talasemi ve orak hücreli anemi genetik hastalı kların gebelik öncesi analizi de PGT ile yapılabilmektedir. Gelişen genetik teknikler ve bilgiye ulaşma olanaklarının artması çiftlerin, PGT ve diğer prenatal tanı yöntemleri hakkında sağlık merkezlerine başvurmalarını kolaylaştırmıştır. Aşıl amacı aileleri sağlıklı bebeklerine kavuşturmak olan IVF, Preimpantasyon Genetik Tanı'nın uygulanması ile birlikte başarıya ulaşma konuşunda bir adım daha atılmasını sağlamıştır.

Preimplantasyon Genetik Tanı uygulamasında embiyodan bir blastomer biopsisi.


Son dönemlerde geliştirilmiş medium sistemleri kullanılarak embriyo canlılığı
laboratuar ortamında daha da uzatılmış ve buna bağlı olarak günümüzde tüp bebek merkezlerinde, daha yüksek gebelik oranlarının elde edildiği 5. ya da 6. gün transferleri yaygınlaşmaya başlamıştır.  Buna blastokist transferi adı verilir,  Embryonun ana rahmine tutunmadan önce ulaştığı en son aşamaya blastokişt aşaması denir. Merkezimizde de 500'den fazla blastokist transferi yapılmış ve ikinci-üçüncü gün transferlerine göre daha iyi sonuçlar alınmıştır.
Blastokist transferinin avantajları şunlardır:

• Gelişim potansiyeli daha iyi olan embriyoları seçebilme
• Canlılığı yüksek olan daha az sayıda embryo transfer ederek çoğul gebelik olasılığını azaltması
• Embryo gelişimini daha iyi gözleyebilme
• Embryoları en yüksek gelişim potansiyeline sahip oldukları dönemde yani blastokişt aşamasında döndürebilme
• Preimplantasyon genetiği uygulayan merkezlerde trophectoderm (blastokiste ait iç hücre tabakaları) biopsisi uygulayabilmek ve bu doku embryonik olmadığı için etik problemleri ortadan kaldırabilmek.
• Embryo canlılığının incelenebileceği metodlara fırsat tanıması.

Döllenmenin beşinci günündeki embriyolar

Endometriozis nedir?

Endometriozis rahim içini döşeyen, endometrium olarak adlandırılan dokunun rahim dışında da bulunmasıdır. Endometriozis çoğunlukla yumurtalıklar, yumurtalık kanalları (tüpler) ve rahmin dış yüzeyinde görülür. Nadir olarak vücudun diğer bölgelerinde de görülmektedir. Rahim içi doku menstrual siklus (adet siklusu) boyunca östrojen ve progesteron hormonlarının etkisi ile değişiklik gösterir. Östrojen hormonun etkisi ile büyüyüp gelişen endometrium, menstrual siklusun ikinci yarısında östrojen ve progesteron hormon düzeylerinin düşmesi ile dökülmeye başlar. Dökülen endometrial doku menstrual kanama (adet kanaması) ile atılır. Endometriozis hastalığında rahim dışında yerleşen endometrial dokularda da hormonal uyarılara bağlı değişiklikler görülür ve kanama olur, bu kan çoğu zaman atılamadığı için birikerek etraftaki doku ve organlara zarar verir.

Endometriozis ne sıklıkta görülür?

Endometriozis jinekologların en sık karşılaştığı problemlerden biridir. Üreme çağındaki sağlıklı kadınların %5’inde görülen endometriozis çocuk sahibi olamayan kadınların %35-40’ında görülür.

Endometriozis daha çok hangi yaş grubunda görülür?

Endometriozis üreme çağındaki kadınlarda görülür, yani mensturual kanamaların başlamasından itibaren menopoza dek geçen süre içerisinde endometriozis hastalığına rastlanır. Endometriozis hastalığının başlaması ve ilerlemesi için yumurtalıkların fonksiyonel olması gerekir. Endometriozis en sık 30-40 yaşları arasındaki kadınlarda görülmesine rağmen son yıllarda teşhis amacıyla yapılan laparoskopik girişimlerin yaygınlaşmasıyla endometriozis hastalığının 20’li yaşlarda da oldukça sık teşhis edildiğini görmekteyiz.

Endometriozis genetik veya ailesel bir nedeni var mıdır?

Yapılan çalışmalar endometriozis hastalığının genetik veya ailesel bir faktöre bağlı olduğunu göstermiştir. Annesinde veya kız kardeşinde endometriozis hastalığı olan kadınlarda endometriozis görülme olasılığı 7 kat daha fazladır. Bunun nedeni tam olarak bilinmemesine rağmen immün sistemin (bağışıklık sisteminin) o dokuları tanıyarak yok edebilmesindeki bozukluğun genetik geçişle olabileceği düşünülmektedir. Ailesinde endometriozis hastalığı olan vakalarda hastalık daha fazla yayılma ve ilerleme eğilimi gösterir.

Menstruasyon sırasında cinsel ilişki kurulmasının endometriozis riskini arttırdığı doğru mudur?

Menstruasyon döneminde cinsel ilişki kurulmasının yumurtalık kanalarındaki aktiviteye arttırarak menstruasyon kanının tüplerden ters yöne karın içine akmasına neden olacağı ve endometriozis riskini arttıracağı düşünülmekte ise de bu görüş bilimsel olarak kanıtlanmamıştır

Laparoskopi sırasında endometriozisin odaklarının görülmesi teşhis için yeterli midir?

Endometriozis yaralarından alınan biyopsi hastalığın teşhisini kesinleştirse de endometriozis yaralarının laparoskopik olarak görüntülenmesi ve incelenmesi teşhis için yeterlidir. Günümüzde bir çok jinekolog bu konuda deneyimlidir. Laparoskopik inceleme ile endometriozisin tanısı kesin olarak konulabilir.

Endometriozisin bazı ırklarda daha yaygın olarak görüldüğü doğru mudur?

Endometriozis Kafkas ırkında özellikle ülkemizin Doğu Anadolu bölgesinde yaşayan kadınlarda daha sık görülmektedir. Asya kıtasında (özellikle Doğu Asya) yaşayan kadınlarda endometriozis görülme olasılığı daha fazladır. Endometriozis hastalığı sosyo-ekonomik düzeyi yüksek olan toplumlarda daha sık görülür.

Endometriozis hastalığı olan kadınlarda menstrual sikluslarda değişiklik görülür mü?

Menstrual siklusları erken yaşta başlayan ve düzenli olan kadınlarda endometriozis hastalığı görülme olasılığı daha yüksektir. Bunun yanı sıra endometriozis hastalığı olan kadınlarda da menstrual sikluslar genellikle kısa sürer. Bu kadınların bir çoğu menstruasyon sırasında şiddetli ağrıdan yakınır. Şiddetli ağrısı olan kadınlarda endometriozis görülme olasılığı 4 kat daha fazladır. Yapılan çalışmalar da menstrual kanaması bir haftadan daha uzun süren kadınlarda endometriozis görülme riskinin 2,5 kat daha fazla olduğu saptanmıştır.

Tampon kullanımı ile endometriozis arasında bir ilişki var mıdır?

Bilimsel olarak menstruasyon sırasında tampon kullanımının endometriozis ile bir ilişkisi saptanmamıştır.

Anne olması 30 yaşından sonraya erteleyen kadınlarda endometriozis daha sık mı görülür?

Gebeliğin endometriozise karşı koruyucu etkisi olduğuna inanılır. Gebeliğin daha ileri yaşarda elde edilebilmesinin endometriozisin bir nedeni değil sonucu olduğu da düşünülür

Menopozdan sonra endometriozis görülebilir mi?

Menopozdan sonra yumurtalıklarda östrojen hormonu üretilmediği için endometriozis görülmez. Fakat menopoz sonrası hormon replesman tedavisine bağlı olarak veya aşırı kilolu kadınlarda vücuttaki yağ dokusunda üretilen östrojenin etkisi ile bu dönemde endometriozisin başladığı veya devam ettiği vakalar görülebilir.

Endometriozis yaraları neye benzer?

Endometriozis hastalığında etkilenen organların üzerinde mavi gri renkte yaralar görülür. Hastalığın ilk evrelerinde yaralar bulundukları yüzeyde düzensizliklere ve hafif renk değişikliklerine neden olur. Daha sonraki evrede bu yaralar kırmızı ve koyu kırmızı renklerde görülebilirler. Hastalığın daha ileri evrelerinde ise yaralar tipik mavi gri veya yanmış barut görüntüsünü alır. Bazı endometriozis yaraları ise renksizdir.

Endometriozisin en sık görülen bulguları nelerdir?

Endometriozisin klinik bulguları hastadan hastaya çok değişiklik gösterir ve hastalığın yaygınlığı ile orantılı olmayabilir. Endometriozis ilerledikçe infertilite görülme ihtimali artar. Klinik bulgular çoğunlukla hastalığın anatomik olarak yerleştiği yere bağlıdır. Endometriozisin en sık görüldüğü yerler yumurtalıklar, üreme organları çevresindeki karın zarları, rahim arkasındaki boşluk, rahim bağları ve rahmin arka yüzüdür. En sık görülen bulgu ise menstruasyon döneminde veya cinsel ilişki sırasında ağrıdır. Endometriozis hastalığına bağlı anormal kanama, lekelenme ve infertilite de sık görülür.

Endometriozis hastalığı niye en sık yumurtalıklarda görülür?

Endometriozis vakalarının % 75’inde yumurtalıklar etkilenir. Menstruasyon döneminde menstrual kanının fallop tüplerinden karın boşluğuna geri akması sonucunda endometriozisin oluştuğu düşünülür. Fallop tüplerinin ucunda bulundukları için bundan en çok etkilenen organlar yumurtalıklar olur. Yumurtalıklarda steroid hormonlarının yüksek düzeyde bulunması da bu organlarda endometriozis oluşma ihtimalini arttırır.

Çikolata kisti nedir?

Endometriozis yaraları yumurtalıklar üzerinde kanamalar yapar, hastalık ilerleyince bu yaralar yumurtalık dokusu içine yayılır. Pıhtılaşmış koyu renk kan ile dolu kistler oluşur. Bunlara çikolata kisti veya endometrioma adı verilir.

Karın içerisindeki sıvıdaki endometriozise hastalığına bağlı meydana gelen ve infertiliteye neden olan değişiklikler nelerdir?

Karın boşluğunda bulunan ve organların birbiri üzerinden kaymasını sağlayan sıvı periton sıvısı olarak adlandırılır. Endometriozis varlığında bu sıvının içinde bulunan hücreler ve sıvının biyokimyasal içeriği değişir. Sıvının miktarı artarken, içinde iltihaplı hücreler ve prostoglandin düzeyi de artar. Bu değişiklikler yumurtalıkların ve fallop tüplerinin fonksiyonlarını etkiler. Son yıllarda yapılan bilimsel çalışmalar endometriozis varlığında periton sıvısının embriyolar için toksik etkiye sahip olduğunu ve embriyo gelişimini erken safhada durdurduğunu göstermiştir.

Üreme organları dışında endometriozisin sıklıkla görüldüğü yerler nerelerdir?

Endometriozis üreme organları dışında en sık ince ve kalın bağırsak üzerinde daha nadir olarak da safra kesesi, mide, dalak ve karaciğer üzerinde görülebilir.

Yapışıklık nedir? Endometriozisle birlikte yapışıklık neden oluşur?

Endometriozis yaralarının oluşturduğu nedbe dokuları ve karın boşluğuna dökülen kanın oluşturduğu iltihabı reaksiyonlar karın zarı yüzeyinde yapışıklıklara neden olabilir. Bu yapışıklıklar çoğunlukla üreme organları ve daha az hareket eden organlar arasında görülür. Yapışıklıklar özellikle yan duvarlar ile rahim ve kalın bağırsağın son kısmı ile rahmin arkasını örten karın zarları arasında görülür.

Endometriozis neden oluşur?

En sık kabul edilen teori, menstrual kanın fallop tüpleri aracılığı ile karın boşluğuna ters yönde akması ve karın boşluğu içerisinde endometrial dokuların yerleşmesine neden olmasıdır. Diğer bir teori ise endometrial hücrelerin diğer organlara lenf kanalları aracılığıyla ulaşmasıdır. Bunların yanı sıra kabul edilen diğer teoriler ise endometrial hücrelerin akciğer, deri ve vücudun diğer kısımlarındaki organlara kan damarları aracılığıyla ulaşması ve daha nadir olarak da cerrahi işlem sırasında endometrial hücrelerin vücudun diğer bölgelerine bulaştırılmasıdır.

Endometriozis hastalığı ne kadar eski bir hastalıktır?

Teorik olarak endometriozis hastalığı insanlık tarihi kadar eskidir ve günümüzden yaklaşık 300 yıl önce ilk kez tanımlanmıştır. Sampson adlı bir hekim 1920’li yıllarda New York Albany’de endometriozis hastalığını günümüzün normları ile tanımlamış ve endometriozisin menstrual kanın fallop tüplerinden ters yönde karın boşluğuna akması ile oluşabileceğini ifade etmiştir.

Endometriozisin çoğunlukla yumurtalıkları etkilediğini duyuyorum. Tüplerin de etkilenmesi mümkün mü?

Fallop tüpleri erken evre endometriozis vakalarında nadiren etkilenirken ilerlemiş endometriozis vakalarında tüplerin etkilenmesi mümkündür. Bu durum tüp hareketliliğinin azalmasına ve infertiliteye neden olur.

Endometriozis hastalığında kasık ağrısı neden olur?

Endometriozisin erken safhalarında endometriozis yaralarının yırtılması ile kasık ağrısı oluşabilir. Bunun yanı sıra ilerleyen endometriozis vakalarında üreme organlarının birbirine yapışması ile hareketlerinin kısıtlanarak zorlaşması da kasık ağrısına neden olur.Bunun yanı sıra karın içi sıvının kimyasal yapısının değişmesinin de ağrıya neden olduğu düşünülmektedir. Çikolata kistlerin yırtılmaları da şiddetli ve ani başlayan ağrılara neden olabilir.

Endometriozisin karakteristik klinik bulguları nelerdir?

Endometriozis vakalarının yaklaşık %75’inde kasık ağrısı görülür.Ağrının yeri çoğunlukla endometriozis yaralarının yerleşimine bağlıdır.Ağrı çoğunlukla menstural kanama ile başlar ve ilk birkaç gün şiddetli olarak devam eder.Yumurtalıkların etkilendiği vakalarda ise ağrı yumurtlama döneminde görülür.Endometriozis hastalarında sık görülen bir diğer yakınma ise ağrılı cinsel ilişkidir.Bu durum vakaların %30-35’inde görülür.Bunun yanı sıra bağırsak hareketlerinde ağrı, menstruasyon öncesi dönemlerde gerginlik ve stres, lekelenme ve düzensiz kanamalar, mesanenin bulunduğu bölgede ağrı ve ağrılı idrar yapma, zaman zaman idrarda kan bulunması ve infertilite sık rastlanan bulgularıdır.

Hiçbir klinik bulgu olmadan endometriozis hastalığı olabilir mi?

Bu durum bazı vakalarda görülebilir. Çünkü endometriozisin bulguları oldukça değişkendir. Bazı hastalarda çok yaygın endometriozis olmasına rağmen hiçbir bulgu görülmeyebilir. Bulguların varlığı endometriozis hastalığının tanısını koymamıza yardımcı olmasına rağmen klinik bulguların olmaması endometriozis olmadığı anlamına gelmez. İnfertilite vakalarında hiçbir bulgu olmamasına rağmen endometriozis düşünülebilir ve teşhis amaçlı laparoskopi yapılabilir.

Endometriozis hastalığın yanında rahimde myom da olduğu tespit edildi. Bu sık görülen bir durum mudur?

Endometriozis hastalığı diğer jinekolojik problemlerle birlikte görülebilir. Uzamış ve düzensiz kanamalar, kasık ağrısı, kasıklarda bası hissi gibi yakınmalara ve infertiliteye her iki problem birden neden olabilir. Vakaların %15’inde endometriozise ek olarak myom gibi diğer jinekolojik problemler de görülebilir.

Endometriozis kansere neden olur mu?

Bilimsel çalışmalar endometriozis vakalarının ancak %1-2’sinde endometriozis yaralarının olduğu yerlerde kanser geliştiğini göstermiştir. Fakat endometriozis hastalığı olamayan kadınlarda da aynı sıklıkta kanser görüldüğü için endometriozis yaralarının kansere dönüşmediği düşünülür.

Endometriozise bağlı ağrıların menstruasyondan hemen önce ve mentruasyon sırasında olduğunu duydum, benim ağrım sürekli bu ağrıların endometriozise bağlı olma ihtimali var mı?

Endometriozise bağlı ağrılar genellikle menstruasyondan hemen önceki dönemde ve menstruasyon sırasında görülür.Hastalık ilerledikçe ağrı menstrual siklus boyunca tüm ay görülebilir.Ağrı ani başlar veya kronik olabilir.İleri derecede endometriozis görülen vakaların yaklaşık yarısında ağrı kroniktir ve menstrual siklus boyunca görülür.Menstruasyondan hemen önce ve menstruasyon sırasında şiddetlenir.Bu vakalarda cinsel ilişki sırasında da şiddetli ağrı yakınması vardır.Günümüzde hastanın kasık ağrısı,menstruasyon döneminde ve cinsel ,ilişki sırasında ağrı yakınması ve infertilite problemi varsa hasta aksi ispatlanana kadar endometriozis vakası olarak kabul edilir. Endometriozisin kesin ve en geçerli tanı yöntemi laparoskopik olarak endometriozis yaralarının izlenmesidir

İki defa düşük yaptım, endometriozis düşüğe neden olur mu?

Tekrarlayan gebelik kayıpları ve endometriozis arasındaki ilişki bir çok araştırmacı tarafından değişik çalışmalarla gösterilmiştir. Endometriozisi olan hastalarda düşük ihtimalinin çok yüksek olduğu ve tedaviden sonra birçok hastanın sağlıklı çocuk sahibi olabildiği gösterilmiştir. Bağışıklık sistemini ilgilendiren problemler de endometriozis hastalığına eşlik eder, bu hastalarda görülen düşüklerin bağışıklık sistemindeki bozukluklara bağlı olabileceği düşünülür

Muayene sırasında doktorum rahmin geriye dönük olduğunu ve bunun endometriozis hastalığına bağlı olduğunu ifade etti.. Bu durum ne kadar sık görülür?

Rahmin geriye doğru dönük olması endometriozisin bulgularından biri olarak sayılabilir. Rahmin arkasında bulunan endometriozis odakları yapışıklıklara neden olarak rahmin arkaya yapışmasına ve geriye dönmesine neden olur. Endometriozisi olan hastaların yaklaşık yarısında rahim arkaya dönüktür.

2 yıl önce geçirdiğim ameliyatta rahmim, yumurtalıklarım ve tüplerim alındı. Ağrı nedeni ile doktora başvurduğumda endometriozis olabileceği söylendi. Bu mümkün mü?

Bazen cerrahi girişim ile rahim, yumurtalıklar ve tüpler alınmasına rağmen endometriozis odakları tamamen temizlenmemiş olabilir. Özellikle yumurtalıkları alınan hastaların menopoza girmemeleri için östrojen ve progesteron takviyesi yapılır. Bu hormonlar cerrahi sırasında temizlenmeyen endometriozis odaklarının büyümesine ve ağrılı nodüller olarak ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu gibi durumlarda özellikle ameliyat sırasında endometriozis odaklarının kalmış olabileceği düşünülüyorsa bu hastalara ilk 12 ay östrojen vermeden sadece progesteron takviyesi yapılabilir.

CA-125’in önemi nedir?

Yapılan birçok çalışmada CA-125 adlı antijenin kan düzeyinin ilerlemiş endometriozis vakalarında yükseldiği gösterilmiştir. Kasık ağrısı olan endometriozis vakalarının %90’ında bu antijen yüksek düzeylerde bulunduğundan CA-125 endometriozis hastalığının teşhisinde kullanılabilen bir parametredir.

Endometriozis ile karışan bir başka hastalık var mıdır?

Ağrı ve infertilite endometriozisin yanında diğer birçok hastalıkta da görülebilir. Endometriozisle en çok karışan hastalık pelvik inflamatuvar hastalık olarak adlandırılan genital organların yaygın enfeksiyonudur.Ayrıca yumurtalıklardaki iyi ve kötü huylu tümörler de endometriozise benzer bulgulara yol açabilir. Sindirim sistemi ve üriner sistemdeki bazı problemlerde endometriozisle karışan hastalıklar arsındadır. Bundan dolayı endometriozisin kesin tanısı ancak laparoskopi ile konulabilir ve laparoskopi sırasında endometriozis yaralarından biyopsi alınarak histolojik olarak tanı doğrulanır. Tanısı laparoskopi ile kesinleştirilmemiş hiçbir vaka endometriozis olarak tedavi edilmemelidir.

Histerektomi ameliyatı sonrasında (rahmim alındıktan sonra) adenomiyozis tanısı kondu, bu endometriozisin değişik bir formu mudur?

Adenomiyozis endometriumun rahim duvarı içerisine yayıldığı durumdur. Bundan dolayı adenomiyozis iç endometriozis olarak da bilinir. Adenomiyozis tipik endometriozis bulgularını verir fakat klasik endometriozis tablosundan biraz daha farklıdır. Bu gurup hastalar çoğunlukla 40 yaş üzerindeki hastalarıdır ve bu vakaların çoğu çocuk sahibi oldukları için infertilite şikayeti ile başvurmazlar. Adenomiyozisin kesin tanısı ancak histerektomi sonrasında konulabilir. Gerçek tedavisi de rahmin cerrahi olarak alınmasıdır.

Laparoskopi ameliyatından önce endometriozis veya kronik pelvik inflamatuvar hastalığım olabileceği söylendi. Bu iki durum arasında ne fark vardır?

Kronik pelvik inflamatuvar hastalık üreme organlarının yaygın iltihabı durumudur. Bu hastalıkta üreme organlarının çevresinde, tüplerin etrafında ve yumurtalıklarda yapışıklıklar oluşur. Çoğunlukla genç hastalarda görüldüğünden endometriozis ile karışır. Her iki durumunda da ultrasonografik inceleme bulguları benzerdir. Endometriozis sırasında rastlanan endometrioma kisti ile pelvik inflamatuvar hastalıkta görülen apse ultrasonografik olarak birbirine benzer. Pelvik inflamatuvar hastalığı olan vakaların öyküsünde ani enfeksiyon bulguları, ateş ve ağrı vardır. Pelvik inflamatuvar hastalık antibiyotik tedavisi ile iyileşir. Bu iki durumun ayırıcı tanısında laparoskopi gereklidir.

Hidrosalpenks nedir?

Hidrosalpenks fallop tüpü içerisinde sıvı birikmesidir. Latince hidro sıvı, salpenks ise tüp anlamına gelir. Tüp içinde akışkanlığı ve ıslaklığı sağlayan sıvı çoğunlukla tüpün açık ucundan karın boşluğuna dökülür. Eğer uç kısımda bir tıkanıklık oluşursa sıvı akışı engellenir ve tüp içerisinde biriken sıvı hidrosalpenks dediğimiz tabloyu oluşturur.

Hematosalpenks nedir?

Hematosalpenks endometriozis yaraları olan vakaların tüplerinde görülür. Hemato kan, salpenks ise tüp anlamına gelir. Menstrual kanama sırasında endometriozis yaralarından akan kan ucu tıkalı olan tüplerden karın boşluğuna akma imkanı bulamaz ve tüp içerisinde birikerek hematosalpenks dediğimiz tabloyu oluşturur. Bu durum tüpte oluşan dış gebelik tablosu ile karışabilir ve uzun sürer.

Tüplerimin rahme yakın bölgesinde tıkanıklık olduğu ve bunun endometriozisden kaynaklandığı söylendi. Bu sık görülen bir durum mudur?

Tüpler ile rahmin bileştiği yerde endometriozis odaklarının bulunması tüplerin tıkanmasına neden olabilir. Tüpler rahme birleştikleri noktada çok incelir ve daralırlar. Çok küçük bir endometriozis odağı dahi bu bölgede tıkanıklığa neden olabilir. Tüplerdeki tıkanıklığın en önemli nedenlerinden biri endometriozisdir.

Barsaklarda kanamalara neden olan endometriozis hastalığı ile diğer barsak hastalıklarını birbirinden nasıl ayırt edebiliriz?

Bu ayrımı yapmanın en kolay yolu hastadan alınan öykü ve şikayetlerin geçmişidir. Endometriozis yaraları menstrual kanamanın olduğu dönemlerde kanar. Barsak hastalığı olan vakalarda ise kanamalar çoğunlukla barsak hareketlerinin attığı dönemde görülür. barsak hastalıkları ile ilgili problemlerin kesin tanısı için sigmoidoskopi veya kolonoskopi yapılması ve biyopsi ile tanının kesinleştirilmesi gerekir.

Endometriozi nasıl teşhis edilebilir?

Günümüzde endometriozis yaralarının direkt olarak laparoskopi ile görüntülenmesi en güvenli teşhis metodudur.Hastanın tıbbi hikayesi endometriozisi düşündürebilir ve hastanın yapılan muayenesi ile ön tanı desteklenebilir. Fakat kesin tanının konulabilmesi için endometriozisin direkt olarak görüntülenmesi gerekir. Bu işlem eskiden laparotomi dediğimiz açık ameliyat ile yapılırken günümüzde laparoskopik olarak endometriozisin kesin tanısı konulabilmektedir

Laparoskopi nedir?

Laparoskopi üreme organlarının detaylı olarak incelenebilmesinin sağlayan cerrahi bir yöntemdir. Laparoskopi ile rahim, fallop tüpleri (yumurtalık kanalları) ve yumurtalıklar detaylı olarak incelenebilir ve karın içerisindeki diğer organlar görüntülenebilir. Göbek altından girilerek ince fiberoptik bir teleskop ile organlar görüntülenir. Karın içerisindeki yapışıklıklar, yumurtalıklardaki kist ve benzeri patolojiler, endometriozis ve diğer anormal durumlar teşhis edilebilir. Laparoskopi endometriozisin tanısı yanında infertilite vakalarında da infertilite nedeninin belirlenebilmesi için kullanılan bir teşhis yöntemidir. Laparoskopi sırasında karında açılan ikinci bir küçük delik aracılığı ile üreme organlarına ulaşılarak saptanan anormallikler laparoskopik (kansız bıçaksız) olarak giderilir.

İnfertilite problemi veya çocuk isteği olmayan ve endometriozis ön tanısı olan kadınlara da laparoskopi önerilebilir mi?

Hastanın belirgin kasık ağrısı yakınması varsa ve endometriozis düşünülüyorsa, tanı ve tedavi için laparoskopi önerilebilir. Laparoskopi sırasında endometriozis yaraları yakılarak tedavi edilir. Laparoskopi ile endometriozis tanısı kesinleştirilmeden hiçbir hastanın tedavisine başlanmaması gerekmektedir.

Second look laparoskopi nedir?

Bazı hekimler tedavi sonrasında tedavinin sonucunu değerlendirebilmek için ikinci bir laparoskopik incelemenin gerekli olduğunu düşünür. İkinci kez yapılan laparoskopiye second look laparoskopi denir. Son 10-15 yıl içerisinde bu yaklaşım yaygınlık kazanmaya başlamıştır

Endometriozisin tanısında ultrason ne ölçüde yardımcıdır?

Ultrasonografik inceleme ile çikolata kisti olarak da endometriomaların tanısı konulabilir. Fakat birçok endometriozis vakasında çikolata kisti oluşmaz. Dolayısıyla tüm endometriozis vakalarının ultrasonografik inceleme ile tanısını koymak mümkün değildir

Histerosalpingografi (HSG) olarak adlandırılan rahim filmi endometriozis hastalığının tanısının konulmasına yardımcı olabilir mi?

Rahim filmi ile tüpler ve rahim içi değerlendirilir. Tüplerdeki bazı problemler endometriozis hastalığını düşündürse de sadece rahim filmi ile endometriozis tanısı koyulamaz.

Laparoskopi menstrual siklusun hangi döneminde yapılmalıdır?

Laparoskopinin menstrual siklusun hangi döneminde yapılması gerektiğine laparoskopinin yapılış amacına göre karar verilir. İnfertilite değerlendirilmesi için yapılan laparoskopi menstrual kanamanın bitiminden sonraki günlerde yapılır. Hastanın ufak bir ihtimalde olsa bu dönemde gebe olmadığı kesindir ve rahmin iç tabakası kalınlaşmamıştır. Kasık ağrısı ile baş vuran hastalarda endometriozis hastalığının tanısı için laparoskopi menstrual siklusun herhangi bir döneminde yapılabilir.

Laparoskopi ile evre III endometriozis tanısı konuldu. Bu ne anlama gelmektedir?

Amerikan Üreme Sağlığı Cemiyeti, tedavisini ve üreme sağlığı üzerindeki etkisini belirleyebilmek için endometriozis hastalığını değişik evrelere ayırmıştır. Bu sınıflama yapılırken hastalığın yaygınlığı ve üreme organları üzerindeki etkisi esas alınmıştır. Bu sınıflama ile Evre I minimum, Evre II hafif, Evre III orta ve Evre IV ileri düzey olmak üzere endometriozis hastalığı 4 evreye ayrılmıştır.

Endometriozis hastalarında infertilite görülme sıklığı nedir?

Yapılan çalışmalarda endometriozis hastalığı olan kadınların %30-50’sinde üreme sağlığının değişik derecelerde etkilendiği belirlenmiştir. Bunun yanı sıra infertilite problemi olan vakaların yaklaşık %20’sinde endometriozis problemi saptanmıştır.

Endometriozisi olan vakalarda infertilite niye görülür?

Endometriozis hastalığı

Yumurtalıklarda folikül ve yumurta gelişimini engeller.
- Ovulasyonu yani gelişen yumurtanın yumurtalıklardan atılmasını engeller.
- Sperm hareketliliğini azaltır.
- Periton sıvısının yapısını değiştirerek yumurta ve spermin etkileşmesini bozar.

Endometriozis hastalığı olanlarda neden yapışıklıklar oluşur?

Karın zarları üzerindeki endometriozis odaklarının kanaması ve bunların oluşturduğu inflamatuvar reaksiyonlar sonrasında bu bölgelerde yapışıklıklar ortaya çıkar.

Prostoglandin hormonu endometriozis hastalığında nasıl bir rol oynar?

Prostoglandin bir çok fonksiyonu olan kimyasal bir maddedir. Endometriozis hastalığı olan vakalarda karın boşluğundaki periton sıvısında prostaglandin seviyesi yükselir. Prostoglandin seviyesini yükselmesi yumurtalık fonksiyonlarında bozulmaya ve tubal fonksiyon bozukluğuna neden olur. Bunların yanında sperm hareketliliğinin azalmasına, sperm ve yumurta ilişkisinin ve embryo gelişiminin olumsuz etkilenmesine neden olur. Son günlerde yapılan çalışmalarda , yeni endometriozis yaralarında prostoglandin seviyesini çok yüksek olduğu belirlenmiştir. Be durum, aktif endometriozis hastalığı olan vakalardaki bulguların ve yakınmaların neden daha fazla olduğunu izah eden bir gerçek olabilir.

Endometriozisi olan vakalarda ovulasyon problemi ne sıklıkta görülür?

Endometriozis vakalarının yaklaşık %50’sinde ovulasyon problemi olduğu saptanmıştır. Bu durum endometriozis hastalığına bağlı infertilite problemlerinin tedavisinde mutlaka göz önüne alınmalıdır.

Endometriozis hastalığına bağlı ağrı nasıl tedavi edilir?

Endometriozis hastalığına bağlı ağrının tedavisinde nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçlar olarak adlandırılan, steroid yapısında olmayan ağrı kesiciler etkilidir. Bu ilaçlar ile vakaların birçoğundaki ağrı problemleri çözülebilir. Bu vakaların tedavisinde ağrı şiddetlenmeden ilaçları kullanmaya başlamak gerekir.

Endometriozisdeki ağrıyı kontrol etmek için hormonal tedavi önerilebilir mi?

Uzun bir dönem endometriozis vakalarının birçoğunda doğum kontrol hapları başarı ile kullanıldı. 1980 yılından itibaren danazol adı verilen ilaç yaygın olarak kullanılmaya başlandı. Son yıllarda ise endometriozis tedavisinde GnRh-agonistleri olarak adlandırılan ilaçlar daha yaygın olarak kullanılmaktadır.

Yaklaşık 6 aydır ilaç tedavisi sürmesine rağmen yakınmalarım devam ediyor. Bunun sebebi ne olabilir?

Tedavisi devam eden hastaların yaklaşık üçte biri tedaviye cevap vermeyebilir ve bu hastaların yakınmaları devam eder. Bu kullanılan ilacın endometriozis yaralarının bulunduğu bölgeye ulaşamamasından veya yaraların bulunduğu dokunun özelliklerini yitirerek ilaca cevap vermemesinden kaynaklanabilir.

Endometriozis hastalığı olan vakalar çocuk sahibi olmayı arzu ettikleri takdirde ne zaman tedaviye başlamalıdır?

Genel yaklaşım laparoskopi sırasında saptanan endometriozis yaraların tamamı ile temizlenerek, gebeliğin oluşmasının beklenmesidir. İlk 6 ay süresince gebelik oluşmadığı takdirde tıbbi tedaviye başlanabilir. Laparoskopik cerrahi ile bütün odaklar temizlenemiyorsa laparoskopiyi takiben hemen ilaç tedavisine de başlanır. bazı vakalarda ise laparoskopik olarak endometriozis tedavisinden önce tıbbi tedavi ile mevcut endometriozis yaralarının küçülmesi sağlanır. Bu yaklaşım laparoskopi sırasında yapılacak olan cerrahi işlemi kolaylaştırabilir.

Tıbbi tedavi sırasında menstrual kanamalarım devam etmekte bu durum tedavinin başarılı gitmediğini mi gösterir?

Her ne kadar tıbbi tedavi sırasında menstrual silklusların durması beklense de vakaların yaklaşık %60’ında tam bir kanama olmamakla birlikte lekelenme tarzında kanamalar devam edebilir.

Endometriozis tedavisinin takibi nasıl yapılır?

Endometriozis tedavisinin sonuçlarını takip etmenin en iyi yöntemlerinden biri kandaki östrojen düzeyinin ölçülmesidir. Büyük endometriozis yaraları ise 3 aylık ultrasonografik incelemelerle takip edilebilir. Bunun yanı sıra jinekolojik muayene de endometriozise bağlı bulgularının azaldığını bize gösterebilir. Hastanın bulgularının azalmış olması, kasık ağrılarının ve cinsel ilişki sırasındaki ağrı yakınmasının azalması da hastalığın iyileştiğinin göstergeleridir. Tedavide amaç gebelik elde etmek ise gebeliğin gerçekleşmesi tedavinin başarısının kesin bir göstergesidir.

Danazol tedavisi ne kadar sürer, danazol kullanırken gebe kalınabilir mi?

Günümüzde endometriozis tedavisinde çok fazla tercih edilmeyen Donazol genellikle 6-9 ay kullanılır. Yüksek doz donazol tedavisi sırasında gebe kalma ihtimali oldukça düşüktür fakat tedavi sırasında gebe kalınırsa bebekte doğumsal anomaliler görülebilir. Bu nedenle her ne kadar danazol tedavisi sırasında gebe kalma ihtimali düşük olsa da tedavi süresince bir doğum kontrol yönteminin kullanılması önerilir.

GnRh-agonistleri olarak adlandırılan ilaçların endometriozis tedavisinde yeri nedir?

GnRh-anologları beyinde hipofiz bezinden FSH (folikül uyarıcı hormon) ve LH (lüteinize edici hormon) gibi hormonların salınmasını sağlar. Bu ilaçlar düzenli olarak belli bir dozda kullanıldığından FSH ve LH hormonlarının geçici olarak salınmasını ve bundan sonra bu hormonların üretiminin durmasını sağlar.böylece hastada geçici bir menopoz durumu sağlanır ve endometriozis odakları gelişmez.

Endometriozis tedavisinde testosteron hormonunun yeri var mıdır?

Endometriozis tedavisi için yaklaşık 30 yıl önce gündeme gelen testosteron tedavisi birçok yan etkisinden dolayı günümüzde terk edilmiştir.

Doğum kontrol haplarının endometriozis tedavisindeki yeri nedir?

Doğum kontrol haplarının endometriozis tedavisindeki kullanımı günümüzden 35 yıl öncesine dayanmaktadır. Bu haplar ovulasyonu durdurarak vücuttaki yumurtalıklardan salınan östrojen hormonunun azalmasına neden olur. Östrojen düzeyi düştüğünde endometriozis yaraları iyileşir. Doğum kontrol haplarında bir miktar östrojen bulunmaktadır, endometriozis tedavisinde düşük miktar östrojen ve yüksek miktarda progesteron içeren doğum kontrol hapları tercih edilir.

Hafif endometriozis vakalarının tedavi edilmemesi uygun bir yaklaşım mıdır?

Geçmiş yıllarda minimal endometriozis vakalarının 2 yıllık takip süresi içerisinde %60’ının gebe kalacağı varsayılarak bu vakaların tedavi edilmemesi düşünülürdü. Fakat günümüzde laparoskopik olarak teşhisi konulmuş tüm endometriozis vakalarının aynı seansta gerek lazer gerekse elektrokoter yardımı ile tedavi edilmesi önerilmektedir. Laparoskopi sonrasındaki 9-12 ay içinde gebeliğin elde edilemediği durumlarda diğer tedavilere de başlanması önerilir.

Laparoskopik cerrahi endometriozis tedavisinde ne kadar başarılıdır?

Laparoskopik cerrahinin endometriozis tedavisindeki başarısı hastanın önceki durumuna ve uygulanan cerrahi yönteme bağlıdır. Minimal endometriozis vakalarının % 65’inde orta derece endometriozis vakalarının % 50’sinde ve ileri derece endometriozis vakalarının % 40’ında infertilite problemi laparoskopik cerrahi ile tedavi edilebilmektedir. Bunun yanı sıra laparoskopik cerrahi sonrası verilen tedavinin başarı sonuçlarını olumlu yönde etkiler.

Endometriozis vakalarında tüp bebek tedavisinin yeri nedir?

Cerrahi ve tıbbi yaklaşımlarla tedavi edilemeyen vakalarda tüp bebek tedavisi ile gebelik elde edilebilir.

Endometriozis hastalığının tedavi sonrasında tekrarlama ihtimali nedir?

Endometriozis vakalarının yaklaşık %10’unda cerrahi ve/veya tıbbi tedaviyi takiben hastalık tekrarlayabilir. Tedavi sonrasında gebelik elde edilen vakalarda endometriozisin tekrarlama ihtimali çok daha düşüktür. Endometriozis hastalığının evresi arttıkça tedavi sonrasında tekrarlama ihtimali de artar.

LAPAROSKOPİ VE HİSTEROSKOPİ

Tanım ve endikasyonlar

Kadınlarda endoskopik uygulamalar laparoskopi ve histeroskopi olarak ikiye ayrılır.  Laparoskopi karın içinin bir endoskop ile gözlenmesi işlemidir.  Laparoskopi önceleri sadece tanısal bir araç iken bugün neredeyse jinekolojik operasyonların tamamı laparoskopi ile yapılabilir hale gelmiştir.  Histeroskopi ise rahim için endoskopik olarak gözlenmesine verilen isimdir.  Histeroskopi ile de bugün eskiden karın açılmasını gerektiren rahim anormallikleri kolaylıkla tedavi edilebilmektedir.

Kimler uygun?

Genel durumu operasyona elverişli olan herkeste endoskopi yapılabilir.  Ağır solunum veya kalp problemleri olanlarda işlem sırasında baş aşağı posizyon kullanıldığından endoskopi tercih edilmeyebilir.  Çok büyük ve çok sayıda myomu olan kadınlar, yumurtalık kanseri olan kadınlarda açık ameliyat tercih edilmelidir.  Rahim ağzı ve endometrium kanseri olan kadınlarda ise kanser endoskopisi yapan deneyimli bir cerrah olmadıkça açık ameliyat tercih edilmelidir.

Avantajları nedir? 

Laparoskopi ve histeroskopi ile artık karın açılarak yapılan ameliyatların çoğu yapılabilmektedir.  Endoskopinin avantajları cilt üzerindeki kesilerin çok daha küçük olmasından kaynaklanır. İçeride yapılan operasyonun boyutu açık cerrahi ile aynıdır.  Hasta daha az ağrı hisseder, hastanede daha kısa süre kalır, ve işine daha erken döner.        

Komplikasyonlar

Laparoskopinin komplikasyonları:  Laparoskopi bir cerrahi girişimdir ve her cerrahi girişimde olduğu gibi komplikasyonları vardır.  Laparoskopinin komplikasyonları özellikle deneyimsiz ellerde daha fazla görülür.  Komplikasyonlar teleskopun ve diğer cerrahi aletlerin yerleştirilmesi için kullanılan trokarların karın içine sokulması veya yapılan cerrahi müdahale sırasında olmaktadır.  Teleskopun ve trokarların